بيت > ولادة جديدة > التأمين الصحي الإجباري. ما هو مدرج في التأمين الطبي الإجباري - صيانة مجانية وخدمات مشمولة في البوليصة. مكان تقديم الشكاوى الطبية


التأمين الصحي الإجباري. ما هو مدرج في التأمين الطبي الإجباري - صيانة مجانية وخدمات مشمولة في البوليصة. مكان تقديم الشكاوى الطبية




تسمح لك سياسة MHI بالحصول على خدمات طبية مجانية. يمكنك الحصول على الخدمات في البلدية و المؤسسات العامةبعد الحجز بغض النظر عن التسجيل. يمكنك اختيار عيادة في مكان الإقامة الفعلي (عمل ، دراسة) وتغييرها مرة واحدة في السنة عن طريق كتابة طلب.

تتم الموافقة على قائمة خدمات التأمين الطبي الإجباري سنويًا من قبل برنامج الصحة الإقليمي. إذا كانت لديك أسئلة حول الخدمات ، فاتصل بصندوق التأمين الطبي الإجباري الإقليمي (FOMS). ولكن بشكل عام ، في أي موقف ، ما عليك سوى الاتصال بشركة التأمين الخاصة بك وتحديد ما هو بالضبط سيكون مجانيًا لك وما الذي يتعين عليك دفع ثمنه. هنا سنتحدث فقط عن النقاط العامة.

متى يكون مجانيًا؟

يتم وصف الحد الأدنى لقائمة الخدمات في إطار برنامج MHI في البرنامج الأساسي ، ولكن يجوز للمناطق ، وفقًا لتقديرها ، أن تكملها. لذلك ، من بين الخدمات الرئيسية التي يحق لك الحصول عليها مجانًا:

- الإسعافات الأولية ، والتي تشمل موعد الطبيب والتشخيص والعلاج في عيادة أو في المنزل أو في المستشفى - وهذا في الواقع هو العنصر الأكثر أهمية والأكثر شمولاً
- اتصل بالإسعاف
- طبيب الاسنان: علاج التسوس وقلع الاسنان (حسب درجة التعقيد) وتنظيفها
- إدارة الحمل (في عيادة ما قبل الولادة)
- أطفال الأنابيب (في بعض المناطق)
- الفحص الطبي (كل 3 سنوات)
- علاج الامراض الحادة بالمستشفى
- التطعيم الروتيني

ما هي الرسوم؟

الفرق الرئيسي بين الخدمات المجانية بوليصة التأمين الطبي الإجباريمن المدفوعين إلى ما سيقدمه الأول في حالة تعرض حياتك للخطر. والثاني - إذا كانت هذه الخدمات لا بد من القيام بها ليس بدافع الضرورة ، ولكن بناءً على طلبك. أي أن الحالات قد تكون على النحو التالي:

- عند ذهابك للطبيب بدون مؤشرات طبية ، بدون إحالة وعلامات مرضية
- تحتاج إلى إجراء بحث واجتياز اختبارات معينة بمبادرة منك
- يريدون أن يعاملوا بشكل مجهول
- تريد الذهاب إلى مصحة (لا ينطبق على المتقاعدين والأطفال المرضى)
- تريد التطعيم ، لكنه غير مشمول في برنامج الدولة
- تريد وضع الزرع والتاج والأقواس
هل تحتاج إلى خبير تجميل
أو طبيب نفساني
- غرفة منفصلة بالمستشفى رعاية خاصة
- أنت بحاجة إلى أدوية مجانية خارج المستشفى.

النظام الروسي للتأمين الطبي الإجباري (CHI) في مؤخراتمر بتغييرات كبيرة

من خلال الجهود المشتركة بين وزارة الصحة في الاتحاد الروسي والصندوق الفيدرالي للتأمين الصحي الإجباري ، تم تنفيذ عدد من الابتكارات والإصلاحات الهامة. لقي تحديث نظام التأمين الطبي الإلزامي والقانون الأساسي للتأمين الطبي الإلزامي ، المعتمد في عام 2010 ، ترحيبا حارا من قبل العديد من الخبراء والمسؤولين الحكوميين. وفقًا لـ T.A. جوليكوفا: "إن اعتماد قانون التأمين الصحي الإجباري هو مرحلة مهمة في تحديث الرعاية الصحية. نحن ننتقل إلى نموذج تنافسي ، يظهر فيه المريض وجودة الرعاية الطبية في المقدمة ". لسوء الحظ ، مع مرور الوقت ، بدأ بعض الخبراء والمسؤولين في انتقاد هذه المبادئ الأساسية علنًا. النظام الحديث OMS ، في تطوير وتنفيذ والتي شاركوا هم أنفسهم بشكل مباشر فيها.

إذن ما الذي جلبه تحديث نظام CHI للروس؟ كيف تتفاعل مؤسسات التأمين الطبي (HIOs) وصناديق CHI الإقليمية اليوم؟ فهم عضو الكنيست هذا.

تم تقديم نظام التأمين الطبي الإلزامي في التسعينيات بهدف رئيسي هو توفير الرعاية الصحية في مواجهة تقلص الميزانيات وضمان الرعاية الطبية المجانية للروس. تعاملت CHI مع هذه المهام ، ولكن تم استبدالها بمهام جديدة: تحديث الصناعة الطبية ، وإدخال تقنيات العلاج الجديدة وتوافرها على نطاق واسع ، والانتقال من الرعاية الطبية بشكل رئيسي في حالات الطوارئ إلى الحفاظ على الصحة ، والوقاية من الأمراض ومنع التطور من أشكال خطيرة من الأمراض الخطيرة. في الآونة الأخيرة ، قامت وزارة الصحة و MHIF بالكثير لتطوير نظام التأمين الطبي الإلزامي في هذه المناطق. اليوم ، على حساب التأمين الصحي الإجباري ، يتم تنفيذ برنامج الفحص السريري للسكان وتقديم رعاية طبية عالية التقنية في علاج الأمراض المعقدة.

بالإضافة إلى ذلك ، يجري تحسين إجراءات تشغيل نظام التأمين الطبي الإلزامي: حيث يتم إدخال طرق دفع أكثر كفاءة. الخدمات الطبيةيتم إنشاء آليات جديدة لمراقبة جودة الرعاية الطبية وحماية حقوق المواطنين المؤمن عليهم. نعم ، تم استحداث وثيقة التأمين الطبي الإجباري نمط موحدوالتي بموجبها يمكن لكل مواطن الحصول على الرعاية الطبية في أي ركن من أركان الدولة. حصل الروس على الحق في اختيار العيادات الشاملة ومؤسسة التأمين الطبي بشكل مستقل.

هناك منافسة كبيرة في سوق CMO اليوم. هناك صراع حقيقي للمرضى ، مما يعني أن هناك المزيد والمزيد من الحوافز لتوسيع نطاق الخدمات وتحسين جودتها.

محاسبة المؤمن عليه وإصدار الوثيقة

بموجب القانون ، يمكن للمريض تغيير CMO كل عام على الأقل. ماذا تفعل إذا قررت تغيير شركة التأمين أو تغيير سياسة النموذج القديم إلى آخر جديد؟ يجب عليك الاتصال بأحد الفروع الإقليميةشركات التأمين. بغض النظر عن الشركة التي تفضلها ، ستخبرك شركة التأمين عن إجراءات الحصول على بوليصة التأمين الطبي الإلزامي ، وحقوقك في نظام التأمين الطبي الإلزامي ، والإجابة على جميع أسئلتك ، وقبول طلبك وإبلاغك بتوقيت وإجراءات الحصول عليها. سياسة.

ماذا يحدث؟ إذا قمت بتغيير السياسة القديمة إلى سياسة جديدة ، فستقوم شركة التأمين بفحص بياناتك مع قاعدة البيانات ، وطباعة وإصدار شهادة مؤقتة لك على الفور (تعمل كسياسة CHI حتى يتم استلام الأخير) ، وتحديث سجل الأشخاص المؤمن عليهم ، و إرسال البيانات إلى الإقليم صندوق CHI. بدوره ، يجمع الصندوق الإقليمي جميع الطلبات الواردة خلال اليوم من جميع شركات التأمين في المنطقة ويتحقق مما إذا كانت المعلومات مكررة على مستوى CMO في المنطقة. ثم يرسل الصندوق البيانات المستلمة إلى قاعدة مشتركةصندوق CHI الفيدرالي مع تطبيق لسياسة جديدة. تقوم FFOMS بالفعل بفحص البيانات المستلمة من أجل النسخ في جميع أنحاء البلاد وتطلب إنتاج بوليصة تأمين طبي إلزامي شخصية على نموذج آمن في Goznak. بمجرد أن تصبح جاهزة ، سترسل FFOMS الوثيقة إلى الصندوق الإقليمي ، حيث سيتم نقلها إلى شركة التأمين. يقوم هذا الأخير بإبلاغ المواطن عن جاهزية السياسة ، وبالتالي يصدرها. بشكل عام ، لا يستغرق الأمر أكثر من 30 يوم عمل لإنتاج وتسليم الوثيقة.

مثل هذا الأمر لا يتيح فقط لكل شخص مؤمن عليه تلقي المساعدة الطبية في أي مكان مكانوتجنب ازدواجية التكاليف ، ولكنه يضمن أيضًا دقة المحاسبة والتمويل النسبي البرامج الفيدراليةحسب المناطق.

دعم احترافي للمرضى

كما ذكرنا سابقًا ، تهتم المؤسسات الطبية التأمينية اليوم بتقديم خدمات عالية الجودة للمؤمن عليهم. يمكن للمريض الاتصال بصندوق المرضى الخاص به لأي مشكلة تتعلق بتوفير الرعاية الطبية. على سبيل المثال ، إذا عرض عليك انتظار موعد طويل مع الطبيب أو إذا تأخرت في الدراسة ، أو إذا بدا لك أن الرعاية الطبية التي تلقيتها كانت رديئة الجودة ، أو إذا طلبت فجأة المال مقابل ما كان من المفترض أن تفعله قم بذلك مجانًا ، فلا تتردد في الاتصال بشركة التأمين الخاصة بك. في أي من هذه المواقف ، لا يكون CMO ملزمًا فحسب ، بل يهتم أيضًا بمساعدتك. سوف تشرح لك شركة التأمين ما يجب القيام به لحل المشكلة ، والمشاركة في حل المشكلة ، والاتصال بالطبيب الرئيسي في عيادتك أو المستشفى حيث يتم علاجك.

إذا رأت شركة التأمين أنه ضروري أو بناءً على طلبك ، فسيتم إجراء تقييم لجودة رعايتك. إذا تم العثور على انتهاكات أثناء هذا الفحص ، فقد يتم تغريم المنظمة الطبية. سيقدم لك CMO الاستشارات والدعم القانوني. الآن أصبحت هذه الأنواع من التحكم ممارسة دائمة: على سبيل المثال ، في الفترة 2014-2015 منظمات التأمينمعالجة أكثر من 60 مليون طلب من المرضى. ومع ذلك ، إذا بدا لك أن شركات التأمين تتهرب من واجباتها ، فيمكنك الاتصال بصندوق CHI الإقليمي لتقديم شكوى - وبعد ذلك يكون الشيك في انتظار شركات التأمين نفسها.

يجدر الخوض بمزيد من التفصيل في الفحص الطبي والاقتصادي وفحص جودة الرعاية الطبية المقدمة. اليوم ليس فقط الوظيفة الأساسيةشركة التأمين ، ولكنها أيضًا الآلية الوحيدة للمراقبة غير الإدارية للمنظمات الطبية. بموجب القانون ، يحق لشركات التأمين فرض عقوبات على العيادات أو المستشفيات إذا كانت تقدم رعاية طبية رديئة الجودة. في بعض الحالات ، يعد هذا حافزًا خطيرًا لتحسين جودة الخدمات الطبية. اليوم ، يتم إجراء هذه الفحوصات من قبل أطباء خبراء ، بدوام كامل ومستقلين. حتى لا يتم إجراء مثل هذه الفحوصات للعرض ، هناك تحكم انتقائي من قبل TFOMS ، والذي يمكنه إجراء إعادة فحص. وإذا تبين أن الفحص الأولي لمنظمة CMO قد تم بشكل سيئ ، فإن صندوق CHI الإقليمي سيغرم شركة التأمين نفسها. من أجل تجنب تضارب المصالح ، فإن الأطباء الذين يعملون في منظمات غير تلك التي يتم تدقيقها يشاركون بالضرورة في الفحص. وخاصة الحالات الصعبةتجري شركات التأمين (عادةً ما تكون فيدرالية) فحوصات من قبل خبراء من مواضيع أخرى ومؤهلات أعلى من المنظمات الطبية الرائدة في البلاد. في عام 2014-2015 ، وبحسب نتائج الرقابة الطبية والاقتصادية ، تم تحديد 42.6 مليون حساب تحتوي على 52.6 مليون مخالفة.

الدفع مقابل الخدمات الطبية

وبضع كلمات أخرى حول كيفية دفع تكاليف الرعاية الطبية المقدمة للروس اليوم. يتم تجميع جميع الأموال في FFOMS ، حيث يتم تحويلها إلى TFOMS ، والتي توزعها على صناديق المرضى "عنابر" الخاصة بهم اعتمادًا على عدد المؤمن عليهم وعدد من المؤشرات الأخرى. تقوم جميع المنظمات الطبية في كل منطقة روسية بجمع الفواتير الشهرية لجميع الخدمات وإرسالها إلى شركات التأمين. على سبيل المثال ، في منطقة تولا ، حيث يوجد أكثر من 60 مؤسسة طبية تشكل جزءًا من نظام التأمين الطبي الإلزامي ، يقومون جميعًا بتشكيل سجلات لفواتير الدفع مقابل الرعاية الطبية المقدمة ، اعتمادًا على التغطية التأمينية للمرضى ، وإرسال السجلات لفروع HMO الموجودة في السوق المحلي. قبل دفع الفواتير ، تقوم شركات التأمين بمراقبة طبية واقتصادية لإثبات شرعية الدفع (على سبيل المثال ، ما إذا كانت الشركة مؤمنة ، وما إذا كانت الخدمة مشمولة في التأمين الطبي الإجباري ، وما إلى ذلك). يتم ذلك لضمان استخدام المال العام للغرض المقصود منه.

عند الانتهاء من التدقيق ، تتلقى المنظمات الطبية مدفوعات من شركات التأمين. ومع ذلك ، إذا تم رفض الفاتورة بسبب خطأ فني ، فقد تصدر العيادة أو المستشفى فاتورة ثانية - يلتزم المؤمن بفحصها مرة أخرى ، وإذا كان كل شيء صحيحًا ، فدفع. تظهر الأموال لدفع فواتير المنظمات الطبية في حسابات صناديق المرضى من TFOMS خلال فترة محددة بدقة ولمدة 3 أيام عمل فقط: خلال هذا الوقت ، يجب على شركات التأمين قبول ومعالجة جميع الفواتير ودفعها وإعادة الرصيد (إن وجد) ) إلى TFOMS. انتهاك المواعيد النهائية يهدد بفرض عقوبات صارمة من TFOMS ، التي تراقب جودة عمل صندوق المرضى. بشكل مستقل ، تنفذ TFOMI التسويات بين الأقاليم فقط (عندما يتلقى شخص مؤمن عليه في منطقة واحدة من الاتحاد الروسي رعاية طبية في منطقة أخرى). ومع ذلك ، فإن حجم هذه المدفوعات لا يكاد يذكر مقارنة بالمحلي ، التي تجريها قوات CMO.

إن نظام التفاعل بين المشتركين في نظام التأمين الصحي الإلزامي ، الذي تم بناؤه اليوم ، حيث تضمن الصناديق والمراكز الصحية عالية الأداء عمل النظام بأكمله وإمكانية ممارسة حقوق المواطنين في رعاية طبية عالية الجودة ومجانية ، معترف به من قبل الخبراء على أنه الأمثل ومنطقي. بالطبع ، هذا لا يعني أنه لا يوجد شيء لتحسينه على الإطلاق. التغييرات في هذا المجال تحدث في كل وقت. على سبيل المثال ، بمبادرة من وزارة الصحة ، تم إنشاء معهد لممثلي التأمين وبدأ عمله بالفعل ، وتتمثل مهمته في زيادة وعي المرضى بحقوقهم وحماية مصالحهم بشكل أوثق.

ومع ذلك ، يعتمد الكثير اليوم على نشاط المرضى أنفسهم ، وعلى رغبتهم في الاعتناء بصحتهم ، ومن أجل ذلك ، على التفاعل البناء مع شركات التأمين وحماية حقوقهم. إذا طالبنا جميعًا بتقديم خدمات طبية بجودة عالية ، في وسعنا رفع مستوى الرعاية الصحية إلى مستوى يمكننا أن نفخر به بحق.

إلزامي تأمين صحي- واحدة من أكثر عناصر مهمةأنظمة الحماية الاجتماعية للسكان من حيث حماية الصحة والحصول على الرعاية الطبية اللازمة في حالة المرض. نشأ التأمين (الاجتماعي) الإلزامي في ألمانيا منذ 110 سنوات ويشكل الآن أساس تمويل الرعاية الصحية في العديد من البلدان. يستخدم التأمين الصحي الإجباري بشكل عام في البلدان التي يوجد فيها أهمية عظيمةلديه صحة عامة. يعتمد اختيار شكل التأمين الصحي على خصائص تطور الرعاية الصحية والبلد ككل. يسود مبدأ التأمين الصحي الإجباري في فرنسا وكندا وألمانيا وهولندا.

في روسيا ، CHI هي دولة وعالمية للسكان. وهذا يعني أن الدولة ، من خلال تشريعاتها و الهيئات التنفيذيةيحدد المبادئ الأساسية لتنظيم CHI ، ويحدد معدلات المساهمات ، ودائرة شركات التأمين ويخلق صناديق حكومية خاصة للمساهمات في CHI. إن شمولية التأمين الطبي الإلزامي هو توفير فرص متساوية مضمونة لجميع المواطنين لتلقي الرعاية الطبية والطبية والوقائية بالمبالغ التي تحددها البرامج الحكومية OMS.

التأمين الصحي الإجباري (CHI) هو شكل من أشكال الحماية الاجتماعية لمصالح السكان في حماية الصحة ، والتي تضمن للمواطنين في حالة حدث مؤمن عليهتلقي الرعاية الطبية على حساب الأموال المتراكمة ، وتمويل الإجراءات الوقائية التي ينص عليها القانون الاتحادي ، في إطار البرنامج الأساسي للتأمين الطبي الإجباري. مع الدواء المدفوع ، هذا النوع من التأمين هو أداة لتغطية تكاليف الرعاية الطبية ؛ مع الأدوية المجانية ، هو كذلك مصدر إضافيتمويل المصاريف الطبية. في حالة التأمين الصحي ، فإن مصلحة الشخص المؤمن عليه هي إمكانية تعويض تكاليف الخدمة الطبيةعلى حساب شركة التأمين.

يحتوي نظام MHI على ثلاث مهام رئيسية (انظر الملحق الأول):

1 - ضمان تكافؤ الفرص في الحصول على الرعاية الطبية لجميع سكان الإقليم ؛

2. ضمان الاستقرار المالي.

3. تغطية تأمينية كاملة للسكان الاتحاد الروسي.

وفقًا للمعايير العالمية ، يغطي التأمين الصحي مجموعتين من المخاطر الناشئة عن المرض:

1. تكلفة الخدمات الطبية لاستعادة الصحة والتأهيل والرعاية ؛

2. فقدان دخل العمل بسبب استحالة مزاولة الأنشطة المهنية أثناء المرض وبعده مع بداية العجز.

تأمين النفقات الطبية هو تأمين ضد الأضرار ويحمي حالة العميل من النفقات غير المتوقعة.

مثل أي نظام ، يجب أن يعتمد طب التأمين على مبادئ معينة. أهمها ما يلي:

1. يخضع التأمين الصحي لجميع السكان: العاملين وغير العاملين. يجب أن تكون تغطية الأشخاص المؤمن عليهم شاملة وعالمية ، بما في ذلك الوقاية والعلاج وإعادة التأهيل.

2. يجب أن يحصل جميع المؤمن عليهم بموجب هذا البرنامج على رعاية طبية متساوية من قبل مستوى عال. هذا يعني أن كل نوع من أنواع الرعاية الطبية يجب أن يتم تقديمه على أساس المعايير الطبية والاقتصادية ، بما في ذلك قدر معين من الخدمات الطبية وجودتها. أي شيء يتجاوز نطاق البرنامج يجب أن يدفع بشكل إضافي من قبل المريض نفسه مع إخطار مسبق.

3. يقوم نظام التأمين الطبي الإجباري على أساس عدم الاسترداد. يحق للمواطن المؤمن عليه الذي لديه بوليصة تأمين الحصول على رعاية طبية في أي إقليم من أراضي الدولة ، بغض النظر عن مكان الإقامة ، وكذلك اختيار المؤسسة الطبية والطبيب المعالج (داخل المؤسسات الطبية التي معها أبرمت شركة التأمين اتفاقية).

4. لكل مواطن الحق في التأمين الصحي الاختياري ، حتى بالنسبة للخدمات الطبية التي تتجاوز الحد الأدنى المقرر.

5. دواء التأمين هو دواء لا يعترف بالعجز. يضمن المريض توفير رعاية طبية مؤهلة تأهيلا عاليا.

6. يتطلب طب التأمين ثقافة طبية عالية واحترافية. يجب أن يكون كل طبيب مرخصًا وأن يحصل على إذن لنوع معين من النشاط.

تتطور خدمات التأمين في روسيا بشكل تدريجي. يعرف معظم الروس بالفعل ما هو التأمين الطبي الإلزامي وهم أصحاب السياسة الطبية. في الوقت نفسه ، لا يمتلك الجميع معلومات كاملة عن التأمين الصحي التطوعي وفوائده. كلا النوعين ، مع وجود تشابه واضح ، لديهما الكثير من الاختلافات (انظر الملحق الثاني).

كما هو الحال في أي موضوع بحث اقتصادي ، في التأمين ، بما في ذلك التأمين الطبي ، هناك أشياء وموضوعات.

موضوعات التأمين الصحي هي: مواطن ، شركة تأمين ، مؤسسة تأمين طبي (مؤمِّن) ، مؤسسة طبية.

المؤمن هو منظمة خاصة(دولة أو غير حكومية) ، المسؤول عن إنشاء واستخدام الصندوق النقدي. في التأمين الصحي ، هذه مؤسسات تأمين طبي - الكيانات القانونيةالذين يقومون بالتأمين الصحي ولديهم الحق في الاشتراك في التأمين الصحي.

المؤمن عليه هو قانوني أو فرديتسديد دفعات ثابتة للصندوق المحدد. يختلف حاملو الوثائق في التأمين الصحي الطوعي والإلزامي. شركات التأمين على التأمين الصحي الإجباري هي: السكان غير العاملين - الهيئات تسيطر عليها الحكومةالجمهوريات والأقاليم والمناطق والمدن والإدارة المحلية ؛ للسكان العاملين - الشركات والمؤسسات والأشخاص العاملين في الأفراد نشاط العمل. المؤمنون في التأمين الطبي الطوعي هم مواطنون يتمتعون بأهلية مدنية أو مؤسسات ومنظمات تمثل مصالح المواطنين.

المؤسسات الطبية في نظام التأمين هي مؤسسات مرخصة للعلاج الطبي والوقائي (HCIs) ، ومعاهد بحثية وطبية ، ومؤسسات أخرى تقدم الرعاية الطبية ، وكذلك الأشخاص المنخرطين في الأنشطة الطبية ، بشكل فردي وجماعي.

الهدف من التأمين الطبي الإجباري هو الخدمات الطبية التي تقدمها برامج التأمين الطبي الإجباري. الهدف من التأمين الطبي الطوعي هو المخاطر المؤمن عليها المرتبطة بتكاليف تقديم الرعاية الطبية في حالة وقوع حدث مؤمن عليه.

لكل مؤمن أو حامل وثيقة بالطريقة التي يحددها اتفاقية التأمين الطبي الإجباري، تأمين منظمة طبيةصادرة عن التأمين السياسة الطبيةالتأمين الصحي الإجباري. على أراضي الاتحاد الروسي ، توجد بوليصة تأمين للتأمين الطبي الإجباري لعينة واحدة.

بوليصة التأمين هي وثيقة تضمن للشخص توفير الرعاية الطبية بموجب التأمين الطبي الإجباري أو التأمين الطبي الطوعي. إذا لم يتمكن شخص ما ، لأي سبب من الأسباب ، من الحصول على وثيقة تأمين شخصيًا ، فيمكن الحصول عليها من قبل شخص آخر عن طريق توكيل رسمي معتمد في مكان الإقامة. في حالة فقدان السياسة ، يتم إصدار نسخة مكررة مجانًا.

عند استلام بوليصة التأمين ، يتعين على المواطنين التعرف على برنامج CHI وشروطه والتزامات شركات التأمين والمؤسسات الطبية ومسؤولياتهم ، فضلاً عن حقوق والتزامات المواطنين في الحفاظ على الصحة وتعزيزها.

التأمين الصحي الإجباري هو شكل من أشكال الحماية الاجتماعية للمواطنين في سياق انتقال اقتصاد البلد إلى علاقات السوقوهو مصمم لتوفير رعاية طبية مجانية وبأسعار معقولة من حيث الحجم والجودة المضمونة مع الاستخدام الرشيد لموارد الرعاية الصحية المتاحة.

أموال CHI مملوكة للدولة من قبل الاتحاد الروسي.

يتم تقديم الرعاية الطبية في إطار التأمين الطبي الإجباري وفقًا للبرامج الأساسية والإقليمية للتأمين الطبي الإجباري المطورة على مستوى الاتحاد ككل وفي موضوعات الاتحاد. أساسي برنامج تشييحتوي مواطنو روسيا على الضمانات الرئيسية المنصوص عليها في CHI.

تمت الموافقة على تكوين مجلس إدارة الصندوق الفيدرالي للتأمين الصحي الإجباري من قبل السلطة التشريعية للاتحاد الروسي. تمت الموافقة على تكوين مجلس إدارة صندوق CHI الإقليمي من قبل السلطة التمثيلية للإقليم. يتم انتخاب رئيس مجلس الإدارة من قبل أعضاء مجلس إدارة صناديق التأمين الصحي الإجباري (الإقليمية) الفيدرالية.

يوفر مجلس صناديق التأمين الطبي الإلزامي الفيدرالي (الإقليمي) مشاركة ممثلين اثنين من شركات التأمين.

يعمل مجلس إدارة صندوق التأمين الطبي الإجباري على أساس تطوعي. يشارك أعضاء مجلس إدارة الصندوق المؤمن عليهم في تحديد الاتجاهات الخاصة بتطوير التأمين الطبي الإلزامي في أراضي الكيان المكون من الاتحاد الروسي والتحكم في الاستخدام الصحيح لأموال التأمين الطبي الإلزامي.

إن أحد الشروط المهمة للحماية الاجتماعية لسكان البلاد هو توفير الرعاية الطبية اللازمة لمواطنيها. تعتمد خدمات الرعاية الصحية التي تسمح لك بتلقي التدخل الطبي في الوقت المناسب على التأمين الصحي. توفر الدولة فرصة لمواطنيها وغيرهم من الأشخاص للحصول على تأمين صحي إلزامي (CHI) مع مجموعة كافية من الخدمات التي يمكن أن تدعم صحة الناس في حالة الأحداث المؤمن عليها. إذن ما هو التأمين الصحي الإجباري (CHI)؟ كيف يتم حماية حقوق المواطنين في الرعاية الطبية المجانية دستوريا؟ ماذا يضمن نظام CHI للمواطنين؟ سنجيب على هذه الأسئلة وغيرها في هذه المقالة.

أساسيات تشي

التأمين الصحي الإجباري هو مجموعة من الإجراءات لحماية الصحة ، وتوفير الرعاية الطبية المجانية في إطار التشريع الحالي ، وكذلك التنفيذ اجراءات وقائية. يوفر التأمين للمواطنين فرصًا متساوية عند الحاجة إلى التدخل الطبي. تضمن المادة 41 من دستور الاتحاد الروسي لكل مواطن الحق في الرعاية الصحية والرعاية الطبية المجانية في مؤسسات الدولة (البلدية) ، والتي يتم توفيرها من خلال دفع أقساط التأمين والأموال من الميزانية والإيرادات الأخرى. يتم تقديم الخدمات الطبية على حساب الأموال المشكلة مسبقًا. تشمل الخدمات الرئيسية المضمونة ما يلي:

  • الإسعاف (لا يشمل ذلك الخدمات الصحية والطيران) ؛
  • توفير الرعاية الطبية الأولية ؛
  • التدابير العلاجية والوقائية ؛
  • مساعدة متخصصة
  • توفير الخدمات في إطار CHI الحالي.

يتم تنفيذ عمل التأمين الصحي الإجباري من خلال منظمات قانونية متخصصة - شركات التأمين. من بين المهام الرئيسية توفير الرعاية الطبية اللازمة للسكان من خلال إبرام العقود. بالإضافة إلى ذلك ، من خلال الأموال ، يتم الدفع مقابل الخدمات المقدمة للأشخاص المؤمن عليهم (المرضى) للمؤسسات الطبية ، وحماية حقوق السكان.

مصدر تمويل التأمين الصحي

لتنفيذ برنامج توفير الرعاية الطبية المجانية ، من الضروري أن يكون لديك قاعدة مالية كبيرة. بطارية مالفي نظام CHI هو صندوق التأمين الطبي الإجباري الفيدرالي (FOMS). يتمثل الهدف الرئيسي للصندوق في تزويد جميع الأشخاص المشاركين في التأمين بالمساعدة الطبية والطبية اللازمة. يأتي التمويل من المصادر التالية:

  • المساهمات في MHIF لأصحاب العمل لموظفيهم ؛
  • إيصالات في النموذج مدفوعات ثابتةمن أصحاب المشاريع الفردية والأشخاص العاملين لحسابهم الخاص ؛
  • إيصالات من ميزانيات الكيانات المكونة للاتحاد الروسي للعاطلين عن العمل.

يتم احتساب أقساط التأمين كدخل من أصحاب العمل بالمعدلات المحددة لـ أجور موظفين. الدافعون هم غالبية المنظمات وأصحاب العمل وأصحاب المشاريع ، باستثناء بعض ممثلي الشركات الصغيرة ، التي تُعفى من دفع هذه المدفوعات.

الصندوق سابقًا التأمين الإلزاميتم تقسيمها إلى فدرالية وإقليمية ، كان لابد من تحويل المدفوعات إلى كل من هذه الهياكل. اعتبارًا من عام 2012 ، تم إلغاء MHIF الإقليمي. حاليًا ، يتم سداد المدفوعات فقط إلى MHIF الفيدرالي بالمعدل الأساسي البالغ 5.1٪.

سياسة CHI

يتم تأكيد الرعاية الطبية المضمونة من خلال وجود سياسة. يحصل هذا المستنديمكن أن يكون في التأمين شركة طبيةبعد إبرام الاتفاقية ذات الصلة معها. يتم إصدار هذه الوثائق في نظام MHI لجميع الأشخاص تقريبًا ، بما في ذلك:

  • مواطني الدولة ؛
  • السكان غير العاملين والأشخاص دون سن الرشد ؛
  • الإقامة المؤقتة أو الدائمة في أراضي الاتحاد الروسي ؛
  • الأشخاص بدون جنسية ؛
  • اللاجئون.

تعتمد مدة الوثيقة على حالة الشخص المؤمن عليه. بالنسبة لمواطني الاتحاد الروسي والمقيمين بشكل دائم على أراضي الدولة ، الوثيقة مفتوحة. بالنسبة للمقيمين المؤقتين ، بما في ذلك اللاجئين ، فإن السياسة محدودة تاريخ الاستحقاقالموقع داخل البلد.

يتم سرد الأحكام المتعلقة بحقوق الأشخاص المؤمن عليهم في وجود بوليصة في القانون المؤرخ 29 نوفمبر 2010 رقم 326-FZ "بشأن التأمين الطبي الإجباري في أراضي الاتحاد الروسي". بدون تقديم مستند ، يمكن للفرد الاعتماد فقط على الرعاية الطبية المجانية الطارئة. تغطي السياسة كامل أراضي الاتحاد الروسي. في حالة رفض المؤسسات الطبية تقديم خدمات مجانية في إطار التأمين الطبي الإجباري ، يُسمح بتقديم شكوى في مقر شركة التأمين. يعطي وجود سياسة CHI بعض الحقوق لأصحابها. بمساعدة المستند ، تتوفر أنواع الرعاية الطبية التالية:

  • الخدمات الطبية الطارئة؛
  • العلاج في العيادات الخارجية في العيادات الشاملة ، بما في ذلك إجراءات التشخيص والفحص السريري ، بينما لا يتم توفير الأدوية المجانية في هذه الحالة ، كقاعدة عامة ؛
  • علاج المرضى الداخليين ، بما في ذلك الاستشفاء في حالات الطوارئ من أجل الحفاظ على الصحة ، بما في ذلك أثناء الولادة وتفاقم الأمراض المزمنة.

في كثير من الأحيان ، توفر السياسة الطبية فرصة لتشخيص الأمراض باستخدام معدات خاصة. يمكن لمالك الوثيقة ، إذا تمت الإشارة إليه ، أن يصبح مشاركًا في أنشطة إعادة التأهيل والوقاية والترفيه. بالنسبة للفئات ذات الامتيازات من السكان ، يلزم وجود سياسة لتأكيد الحق في الأدوية المجانية. بالإضافة إلى أصحابها وثيقة تشيالحق في تلقي التطعيم الروتيني والخضوع لفحص الفلوروجرافي. إن وجود سياسة CHI يجعل الخدمات الطبية الأساسية متاحة لعامة السكان. هذا العامل مهم بشكل خاص للفقراء والأشخاص غير المحميين اجتماعيا.

كيف تحصل على سياسة OMS؟

يجب أن تحمل معك الوثيقة كوثيقة تؤكد حق مالكها في تلقي رعاية طبية مجانية. يتم تقديمه للعلاج في المستشفيات والعيادات وخدمات الإسعاف.

يتم إصدار الوثيقة من قبل شركات التأمين في أي منطقة من البلاد. اختيار شركة التأمين نفسها حق لأي مواطن أو أي شخص آخر. على الرغم من أنه ، كقاعدة عامة ، يتم تحديد النتيجة من خلال الوجود الإقليمي لشركة التأمين. في الوقت نفسه ، لا توجد فروق ذات دلالة إحصائية في اختيار الشركات. نطاق الخدمات المقدمة هو نفسه ، على الرغم من أن بعض شركات التأمين لها الحق في جذب عملاء مختلفين برامج المكافآت. للحصول على بوليصة CHI ، يجب عليك تزويد شركات التأمين بالمستندات التالية:

  • تعريف؛
  • سنايلز.
  • مستندات أخرى ، حسب حالة المؤمن عليه (شهادة الميلاد ، إثبات الإقامة المؤقتة ، إلخ).

في كثير من الأحيان ، عند التقديم في البداية ، تصدر شركات التأمين بوليصة مؤقتة. يقتصر عملها على فترة شهر واحد ، وبعد ذلك يتم استبدال المستند الحالي العينة الفعلية. السياسة المؤقتة لها نفس صلاحيات السياسة الدائمة. في حالة فقدان الوثيقة ، تغيير اسم المالك ، يفترض وجود بديل.

من الأفضل القيام بهذه البوليصة ، باعتبارها وثيقة تأمين صحي إلزامي ، مقدمًا. في هذه الحالة ، عندما تظهر مشاكل صحية غير متوقعة ، لن تكون هناك عقبات بيروقراطية في الحصول على الرعاية الطبية.

ماذا تشمل الرعاية الطبية المجانية؟

يتم تضمين الرعاية الطبية المجانية ، التي يمكن للمواطنين المؤمن عليهم في نظام MHI الاعتماد عليها البرنامج الأساسي. قائمة الأمراض المتعلقة بحدوث المساعدة المتاحة بموجب نظام CHI واسعة للغاية. يشمل ذلك الأحداث المؤمنة التالية:

  • الحمل والولادة ورعاية الأطفال ؛
  • الأمراض المعدية والبكتيرية.
  • أمراض الغدد الصماء.
  • مشاكل في الجهاز الهضمي.
  • أمراض الأذنين والعينين.
  • الأمراض الناتجة عن تشوهات الكروموسومات.
  • انخفاض قوى المناعة في الجسم.
  • تسمم؛
  • الأمراض الجهاز العصبي;
  • أحداث أخرى مؤمن عليها.

جدارة - أهلية مساعدة مجانيةتنظمها تشريعات الاتحاد الروسي ، وتنظم المادة 35 المساعدة المضمنة في البرنامج الأساسي (وقائي ، خاص ، عالي التقنية ، سيارة إسعاف) قانون اتحاديبتاريخ 29 نوفمبر 2010 رقم 326-FZ (بصيغته المعدلة في 28 ديسمبر 2016) "بشأن التأمين الطبي الإجباري في الاتحاد الروسي".

خاتمة

ينظم دستور الاتحاد الروسي حقوق المواطنين في الحصول على رعاية طبية مجانية ، وبموجب ذلك برامج خاصةلحماية الصحة العامة في روسيا. آلية CHI العامة هي التزام مفروض على بعض الأشخاص بموجب القانون لتقديم مساهمات في صندوق CHI للتأمين وحماية المصالح المتعلقة بتكاليف الرعاية الطبية. بالنسبة للسكان العاملين ، هؤلاء الأشخاص هم أرباب عمل ، بالنسبة للعاطلين عن العمل - السلطات الإقليمية.

يحتفظ المواطن الذي لديه بوليصة تأمين طبي إلزامي بالحق في الاعتماد على اجتياز الأنواع الرئيسية من الفحوصات في إطار برنامج مصمم خصيصًا.

لو الوضع الحاليتعرض حياة المريض للخطر ، تتحمل المؤسسة الطبية التزامًا باستقبال المريض ، بغض النظر عما إذا كان هناك CHI أم لا.

خدمات مجانية مع بوليصة تأمين طبي إلزامي

تشمل قائمة الخدمات المجانية وفقًا لسياسة CHI في عام 2019 الاستشارات والجراحة والاختبارات والتشخيص وما إلى ذلك.

عمليات

عملية مجانية أمام أعينناممكن في حالة:

  • إعتام عدسة العين.
  • الكشف عن الحول ، بما في ذلك الحول عند الأطفال ؛
  • تحديد تشوه الشبكية الرضحي.
  • تعريفات الجلوكوما.
  • مختلف الحالات الشاذة.

يتم وصف عملية تجميل سنوبلاستي وفقًا للتأمين الطبي الإلزامي إذا كان ذلك متاحًا المؤشرات التالية:

  • مشاكل في وظائف الجهاز التنفسي.
  • لا حاسة الشم
  • إنشاء وذمة الغشاء المخاطي.
  • السارس المستمر
  • التنفس غير الطبيعي والشخير.
  • وجود جفاف في الجيوب الأنفية ، وألم مستمر ، إلخ.

إزالة مجانية متاحة المرارةفي وجود التهاب المرارة واضطرابات عمل الجهاز الهضمي.

ويمكن عقد عملية مرمرة(مرض وريدي بالجهاز التناسلي عند الرجال) في ظل وجود المؤشرات التالية:

  • دوالي الخصية في المرحلة الثانية والمراحل اللاحقة ؛
  • عدم وجود إمكانية الإخصاب.
  • ألم حاد؛
  • جماليات.
  • تغيير في أنسجة كيس الصفن.
  • تنظير المفصل.

بالإضافة إلى ذلك ، التدخل الجراحي ممكن:

  • في حالة الأمراض الوريدية - في الأوردة.
  • في مجال أمراض النساء.
  • علم الأورام والتغيرات المرضية ، بما في ذلك الرئتين.

هذه الأصناف بعيدة كل البعد عن كونها شاملة. يجب أن يكون مفهوماً أن الجراحة التجميلية لا يمكن إجراؤها بالمجان.

التحليلات

من المعتاد الإشارة إلى الاختبارات المجانية الموصوفة لغرض:

  • العلاج والكشف عن المرض.
  • تحديد الاضطرابات المصاحبة في جسم الإنسان ؛
  • الوقاية من المرض.

على سبيل المثال ، يقوم الأخصائي المعالج بإجراء تشخيص أولي بناءً على أعراض المريض. علاوة على ذلك ، إذا تم إجراء تحليل لوجود المرض الأساسي مجانًا ، فمن أجل تحديد الحالة المرضية المصاحبة ، يتم دفعها من قبل وكيل التأمين.

يتم تحديد المعايير الطبية الرئيسية ، التي سيتم على أساسها بدء العلاج بالعقاقير أو العلاجات الأخرى ، في البرامج الأساسية والإضافية المطورة خصيصًا والمدرجة في البوابة الرسمية لوزارة الصحة في روسيا.

من بين أهم أنواع التحليلات المجانية الأنواع التالية:

  • فحص الدم للكشف عن مرض الزهري وفيروس نقص المناعة البشرية والتهاب الكبد والسل ؛
  • تشخيص الدم والبلازما لمحتوى المكونات الرئيسية - الأجسام الحمراء ؛
  • دراسة الكيمياء الحيوية للدم واللمف.
  • تحليل الهرمونات
  • خزعة الأنسجة وتنظير الرحم.
  • منظار البطن؛
  • التشخيص التحليلي عالي التقنية للأنسجة والأعضاء على وجه الخصوص ؛
  • مسحات من الجلد واللعاب وما إلى ذلك.

هام: يمكن دفع نوع من الأبحاث باهظة الثمن بشكل استثنائي إذا كانت هناك شكوك حول أمراض المناعة الذاتية أو الأمراض الوراثية النادرة جدًا (في حوالي 0.01٪ من الحالات).

التشخيص

وفقًا لشروط العقد بموجب سياسة MHI ، من الممكن إجراء ذلك الأنواع التالية من التشخيصات المجانية:

  • التصوير الفلوري.
  • الموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض والغدة الدرقية على وجه الخصوص.
  • الموجات فوق الصوتية للغدد الثديية بشرط ألا يتجاوز عمر المريض 35 سنة ؛
  • التصوير الشعاعي للثدي - إذا كان العمر أكثر من 35 عامًا ؛

من الضروري الانتباه إلى حقيقة أن العمر الافتراضي للنتائج التي تم الحصول عليها يختلف من ثلاثة أشهر إلى سنة.

طب الأسنان

يحق لمرضى المؤسسة الطبية الذين يشاركون في نظام التأمين الصحي الإلزامي الاعتماد على:

  • الاستقبال والتشاور والفحص ؛
  • الوقاية والعلاج من الأمراض المرتبطة بتجويف الفم ؛
  • حشو الأسنان
  • التدخل الجراحي ، بما في ذلك: قلع الأسنان ، الخراج ، إلخ:
  • تشخيص الأشعة السينية.

هناك أيضًا بعض القيود على خدمات أطباء الأسنان المحترفين. على سبيل المثال ، لا يتطلب الملء أي تكاليف مالية ، بشرط استخدام ملاط ​​أسمنتي قياسي. يتم تثبيت الختم الخفيف حصريًا على أساس مدفوع.

يتم تقديم أنواع معينة من الخدمات فقط في حالة وجود إحالة مناسبة ، على سبيل المثال ، يمكن للجراح قطع لجام اللسان فقط إذا كان هناك شهادة من أخصائي تقويم الأسنان.

فحوصات أخرى

في معظم الحالات ، تكون قوائم التحليلات الخاصة بالروس والأراضي كما يلي:

  • اختبار للكشف عن مرض الزهري وفيروس نقص المناعة البشرية وما إلى ذلك ؛
  • التحليل العام والسريري للدم.
  • الموجات فوق الصوتية ، التصوير بالرنين المغناطيسي ، التصوير المقطعي ؛
  • الأشعة السينية ، التصوير الفلوري.
  • خزعة؛
  • تحليل البراز.

لمعلوماتك: تختلف القائمة التفصيلية للخدمات الطبية اعتمادًا على منطقة الإقامة.

كيفية تطبيق سياسة CHI

لتكون قادرًا على تنظيم العلاج ، يجب تعيين كل مريض في مؤسسة طبية معينة. تم تثبيته:

  • البعد.
  • سهولة الاستعمال؛
  • عوامل اخرى.

إمكانية تغيير المستوصف بالتردد مرة كل سنة.

بغض النظر عما إذا كانت هناك بوليصة تأمين إلزامي أم لا ، يحق لجميع مواطني روسيا استخدام خدمات المساعدة في حالات الطوارئ.

هناك معايير مطورة خصيصًا تنظم أنشطة سيارات الإسعاف.

تفترض خدمة الإسعاف الالتزام بالرد على مكالمة الطوارئ المقبولة في غضون أول 20 دقيقة في حالة وجود تهديد للحياة ، وهي:

  • حادثة؛
  • إصابة أو إصابة
  • تفاقم المرض.
  • تسمم ، حروق من أي درجة ، إلخ.

إذا لم يكن هناك خطر على الحياة ، فستصل سيارة إسعاف في غضون ساعتين.

كيفية تقديم شكوى بخصوص الخدمة المجانية إذا لم تكن متوفرة أو كانت ذات جودة غير كافية

في حالات النزاع ، على سبيل المثال ، المعاملة غير المهذبة أو المستوى غير الكافي للخدمات المقدمة ، يمكن تقديم شكوى:

  • باسم رئيس الأطباء في المستوصف ؛
  • إلى وزارة الصحة ؛
  • عامل تأمين؛
  • في Roszdravnadzor.

المدة القصوى للنظر في الشكوى لا تتجاوز 30 يومًا تقويميًا. بناءً على المراجعة ، يتم اتخاذ القرار المناسب.

إذا لزم الأمر ، يحتفظ المريض بالحق في تغيير الطبيب - فقط اكتب طلبًا.

قائمة الخدمات الجديدة لعام 2019

في عام 2019 ، تم توسيع قائمة الخدمات المقدمة بموجب بوليصة التأمين الإلزامي مع استبدال مفصل الأطراف السفلية والعلوية في حالة التشوه الواضح وخلل التنسج والخلل ، بما في ذلك استخدام الملاحة الحاسوبية.

بالإضافة إلى ذلك ، تتضمن القائمة إعادة توعية عضلة القلب التاجية باستخدام رأب الوعاء مباشرة مع دعامة في حالة نقص التروية.

تمت إضافة طرق علاجية جديدة إضافية في مجال جراحة الوجه والفكين إلى برنامج CHI الأساسي. على وجه الخصوص ، سيتمكن المواطنون من الوصول إلى التدخل الجراحي المجاني لإزالة العيوب والتشوهات مع الاستخدام الإضافي للمواد لغرض الزرع والغرس ، واستبعاد الأورام.

يتم عرض حقوق المرضى في تلقي الخدمات المجانية بموجب سياسة MHI أدناه في الفيديو.