بيت > اتصال > صفحة غلاف البطاقة الطبية للطفل. بطاقة المريض الخارجية: الوصف والشكل والعينة والمستخرج. كيفية ملء القسم الخاص بالعلاج والتدابير الوقائية


صفحة غلاف البطاقة الطبية للطفل. بطاقة المريض الخارجية: الوصف والشكل والعينة والمستخرج. كيفية ملء القسم الخاص بالعلاج والتدابير الوقائية




تم طرح النموذج 025/у 04 للتداول في عام 2004. تم تطوير النموذج من قبل وزارة الصحة. وثيقة الموافقة - الأمر رقم 255. يتم استخدام السجل الطبي للمرضى الخارجيين، النموذج 025/u 04، من قبل المؤسسات التي تقدم الرعاية للمرضى الخارجيين (بدون توفير سرير).

يتم ملء النموذج 025/у 04 أثناء الزيارة الأولية للمريض للمؤسسة أو عند زيارة المنزل لتقديم الخدمة الخدمات الطبية. يتم إنشاء نسخة واحدة من البطاقة لمريض واحد في مؤسسة واحدة. إذا تمت رؤية المريض من قبل العديد من المتخصصين، فإنهم يستخدمون نفس المستند للاحتفاظ بالسجلات. الازدواجية الوثائق الأوليةسيؤدي حتما إلى حدوث ارتباك في التاريخ الطبي وتعقيد العلاج.

يمكن استخدام نموذج بطاقة العيادات الخارجية 025/у 04 من قبل أي منظمة طبية خارجية، بغض النظر عن الموقع أو التخصص. يتم استخدام النموذج من قبل FAPs والمراكز الصحية. مكان الاستمارة هو استقبال العيادة. هنا يمكنك أيضًا ملء المعلومات الموجودة في صفحة عنوان الكتاب.

نموذج السجل الطبي 025/у 04 عبارة عن بطاقة ذات شكل أفقي، تتضمن صفحة عنوان وصفحات داخلية لإدخال المعلومات. عند الطباعة، يتم عمل النموذج بما يتوافق تمامًا مع النموذج. لا يُسمح بإجراء تغييرات على مستند موجود.

يحتوي نموذج البطاقة 025/у 04 على معلومات شخصية مهمة عن المريض. لا تتضمن الوثيقة بيانات جواز السفر الأساسية فحسب، بل تتضمن أيضًا أرقام الهواتف التي تسمح لك بالاتصال بالمريض ومعلومات حول مكان العمل. يجب إدخال الرقم بوليصة التأمينوسنيلس. بالنسبة للأشخاص الذين لديهم أي فوائد، يجب عليك أيضًا إدخال رمز الميزة. إذا كان هناك إعاقة، يتم ملء العمود المقابل. يتضمن النموذج 025/у 04 أيضًا معلومات حول تغيير العنوان ومكان العمل.

بالنسبة لمؤسسة طبية، البطاقة الطبية (نموذج 025/у 04) هي الوثيقة الرئيسية للمواطن الذي يتلقى خدمات العيادات الخارجية. يحتوي النموذج معلومات جديده اولا بأولحول الأمراض الرئيسية التي تم تشخيصها للمريض. يتم إدخال المعلومات حول وجود الأمراض الموجودة والتي تخضع لمراقبة المستوصف في الأعمدة المناسبة. هذا مورد مهم للطبيب المعالج.

من المهم أيضًا الحصول على معلومات حول معايير المريض مثل فصيلة الدم وعامل Rh وعدم تحمل الدواء. تلعب هذه البيانات دورًا رئيسيًا في توفير أنواع معينة من الرعاية الطارئة والتدخلات الجراحية.

تحتوي الخريطة على أوراق فضفاضة تصف ديناميكيات المرض. يتم تسجيل جميع الزيارات أو الخدمات المقدمة في المنزل. كما تسجل الاستمارة حالات إصدار شهادات العجز عن العمل. أثناء العلاج، قد يحتاج المريض إلى دخول المستشفى في عيادة داخلية. في هذه الحالة يتم نقل النموذج 025/у 04 إلى المستشفى طوال مدة العلاج ويتم إضافته إلى السجل الطبي الرئيسي للمريض في المستشفى.

قم بشراء نموذج البطاقة الطبية للمرضى الخارجيين 025/у 04

يمكنك شراء نموذج البطاقة الطبية للمريض رقم 025 من الرقم 04 في موسكو في مطبعة City Blank. يمكننا إنتاج نموذج بطاقة العيادات الخارجية 025/у 04 في نسخة واحدة أو طباعة مجموعة بالحجم المطلوب. قد يكون هناك عدد معين من النماذج في المخزون. التحقق من التوفر مع المديرين.

يمكنك استلام بطاقتك الطبية شخصيًا عند زيارتك لمكاتبنا. يمكنك طلب توصيل البريد السريع إلى باب منزلك. نحن نتعاون أيضًا مع أكبر الشركاتشركات النقل، ويمكننا إرسال الشراء إلى أي منطقة في روسيا. التسليم البريدي إلى الموقع المطلوب ممكن.

من المحتمل أن يكون كل شخص قد ذهب إلى مؤسسة طبية، حيث يعد السجل الطبي للمريض الخارجي أحد أهم الوثائق. ولا يستطيع الطبيب ولا المريض الاستغناء عنه.

لماذا تعتبر بطاقة العيادات الخارجية ضرورية؟

إن مدى صحة ملء هذه الوثيقة قد يحدد مصير المريض في إطار قضية جنائية أو مدنية محتملة يجري التحقيق فيها فيما يتعلق به.

مطلوب مستخرج من بطاقة العيادات الخارجية:
⦁ عند إجراء فحوصات الطب الشرعي؛
⦁ سداد المدفوعات لتوفير الرعاية الطبية بموجب عقود التأمين الطبي الإلزامي؛
⦁ إجراء الفحوصات الطبية والاقتصادية لمراقبة جودة الخدمات الطبية المقدمة.

ما هي بطاقة المريض الخارجية؟

تمت الموافقة عليه في نوفمبر 2011 القانون الاتحاديرقم 323، الذي ينظم صحة مواطنينا، لا يوجد شيء اسمه التوثيق الطبي.

وتشير الموسوعة الطبية إليه على أنه نظام من الوثائق التي تحتوي على النموذج المعمول بهوالغرض منه هو تسجيل معلومات حول تدابير الوقاية والعلاج والتشخيص والنظافة الصحية.

يمكن أن تكون الوثائق الطبية المحاسبة وإعداد التقارير والمحاسبة. يقع السجل الطبي للمرضى الخارجيين في الفئة الأولى. ويصف التشخيص الوضع الحاليالمريض، توصيات للعلاج.

مقدمة النموذج المحدث

وافق أمر وزارة الصحة الروسية رقم 834 الصادر في ديسمبر 2014 على النماذج الموحدة المحدثة للوثائق التي تستخدمها المؤسسات الطبية للمرضى الخارجيين. ويذكر أيضًا كيفية ملؤها.

هذه خطوة مهمة نحو إنشاء سجل طبي نموذج إلكترونيحيث أن إدخال معايير موحدة في تنفيذ السجلات يضمن الاستمرارية المتبادلة بين المؤسسات الطبية.

وعلى وجه الخصوص، تم تطوير النموذج رقم 025/ش - "السجل الطبي لمريض خارجي"، ويوصف بالتفصيل كيفية ملؤه. بالإضافة إلى ذلك، تمت الموافقة على نموذج قسيمة المريض مع إجراء التعبئة المناسب.

أعطى الأمر المذكور أعلاه هذه البطاقة حالة الوثيقة الطبية للتسجيل الرئيسي لمؤسسة تقدم الرعاية الطبية للسكان البالغين الذين يستخدمون العيادات الخارجية.

وكيف يختلف عن الشكل القديم؟

وفي النموذج المحاسبي الجديد، تمت زيادة محتوى المعلومات بشكل كبير، كما تم تحديد الوظائف المطلوب ملؤها بشكل أكثر تفصيلاً. في الإصدار السابق، كان بإمكان الطبيب تدوين الملاحظات وفقًا لتقديره الخاص، والآن تم توحيدها.

وكان من الضروري إدخال المعلومات التالية:
⦁ حول المشاورات مع المتخصصين الطبيين الضيقين ورئيس القسم؛
⦁ حول نتيجة اجتماع لجنة المؤتمر الشامل؛
⦁ بخصوص أخذ الأشعة السينية؛
⦁ عند إجراء التشخيص حسب التأهيل الدولي العاشر للأمراض.

تم تطوير بطاقة العيادات الخارجية الخاصة بكل مؤسسة طبية متخصصة أو مجالها الهيكلي المتخصص في طب الأسنان والأورام والأمراض الجلدية وعلم النفس وتقويم الأسنان والطب النفسي والمخدرات. على سبيل المثال، يتم تعبئة النموذج رقم 043-1/u لمرضى تقويم الأسنان، والنموذج رقم 030/u مخصص لبطاقة التحكم لمراقبة المستوصف.

يتم إصدار النموذج رقم 030-1/u-02 للأشخاص الذين يعانون من أمراض نفسية ومدمني المخدرات. تمت الموافقة عليه بأمر من وزارة الصحة في الاتحاد الروسي لعام 2002 رقم 420.

كيف يتم ملؤها؟

أثناء الزيارة الأولى للشخص للعيادة، يقوم موظف الاستقبال بملء البيانات الموجودة على صفحة العنوان. ولكن لا يمكن ملء بطاقة العيادات الخارجية للمريض إلا من قبل الأطباء.

إذا كان المريض ينتمي إلى فئة المستفيدين الفيدراليين، تتم الإشارة إلى حرف "L" بجوار رقم البطاقة. يجب على الطبيب عمل سجل مناسب لزيارة كل مريض للعيادة.

تعكس بطاقة العيادات الخارجية ما يلي:
⦁ كيف يتطور المرض؟
⦁ ما هي التدابير التشخيصية والعلاجية التي يتم تنفيذها باستمرار من قبل الطبيب المعالج.

يتم الإدخال بعناية باللغة الروسية في القسم المناسب دون أي اختصارات. إذا كان من الضروري تصحيح شيء ما، يتم ذلك فور حدوث الخطأ ويجب التصديق عليه بتوقيع الطبيب.
من المقبول استخدام اللغة اللاتينية لكتابة أسماء الأدوية.

يقوم العامل الصحي بملء الورقة الأولى في السجل وفقا للبيانات الواردة في وثائق هوية المريض. يتم تسجيل الرسوم البيانية لمكان العمل والمنصب وفقًا لكلمات المريض. يحتوي النموذج على توصيات لاستكمال كل قسم.

مبادئ التعبئة

عند ملء بطاقة العيادات الخارجية، يجب أن تتذكر بعض المبادئ الأساسية.

وينبغي أن تصف بالترتيب الزمني:
⦁ في أي حالة يأتي المريض لرؤية الطبيب؟
⦁ ما هي الإجراءات التشخيصية والعلاجية التي تم إجراؤها؟
⦁ نتائج العلاج.
⦁ الظروف ذات الطبيعة الجسدية والاجتماعية وغيرها التي تؤثر على المريض أثناء التغيرات المرضية في حالته الصحية؛
⦁ طبيعة التوصيات المقدمة للمريض في نهاية عملية الفحص والعلاج.

يجب على الطبيب الالتزام بكل شيء الجوانب القانونيةعند ملء النموذج.

تتكون بطاقة العيادات الخارجية من النماذج التي يتم فيها تسجيل المعلومات طويلة المدى والتشغيلية.

تتضمن المعلومات طويلة المدى الموجودة على الأوراق اللاصقة الأمامية ما يلي:
⦁ المعلومات المنسوخة من وثيقة الهوية؛
⦁ فصيلة الدم مع عامل Rh؛
⦁ معلومات حول الأمراض المعدية السابقة وردود الفعل التحسسية.
⦁ التشخيص النهائي.
⦁ نتائج الفحوصات الوقائية.
⦁ قائمة الأدوية المخدرة الموصوفة.

يتم تسجيل المعلومات التشغيلية على ملاحق حيث يتم تسجيل نتائج الزيارة الأولية والزيارات الثانوية للمعالج المحلي والأطباء المتخصصين والاستشارات مع رئيس القسم.

استخراج من بطاقة العيادات الخارجية

المستخرج هو شهادة صحية طبية بنموذج 027/y، وينتمي إلى المجموعة الثانية من وثائق السجلات الطبية. أنه يحتوي على معلومات حول الأمراض التي عانى منها أثناء العلاج في العيادات الخارجية.

والغرض منه، مثل جميع وثائق هذه المجموعة، هو تبادل البيانات بسرعة حول صحة المرضى، مما يساعد على ربط المراحل الفردية للتدابير الصحية الوقائية والعلاجية.

يمكن للمريض تقديم المستخرج إلى صاحب العمل لإبلاغه عن انتهاء العلاج في العيادات الخارجية. لا يخضع للدفع، ولكن يتم تقديمه مع شهادة الإجازة المرضية، إذا كانت الأخيرة صادرة لأكثر من شهر.

تسمح لك هذه الوثيقة بالإعفاء من الدراسة في المؤسسات التعليمية.

يحتوي المستخرج على معلومات عن المريض، مع الإشارة إلى رقم السياسة الطبية، وسرد شكاواه، وأعراض المرض، ونتائج الفحوصات والفحوصات الطبية، بالإضافة إلى التشخيص الأولي.

يجب أن تتوافق جميع المعلومات تمامًا مع تلك الموجودة في بطاقة العيادات الخارجية.

يمكن استخدام المستخلص لوصف المزيد من الإجراءات الطبية.

يتم إنشاء سجل طبي للطفل لكل طفل يذهب إلى المدرسة أو روضة أطفال. عادةً ما يكون شكل السجل الطبي للطفل هو المعيار القياسي. دعونا نلقي نظرة على ما تتكون منه أقسام هذه الخريطة.

السجل الطبي للطفل 026

تُستخدم البطاقة الطبية للطفل في المؤسسات التعليمية، وتصدر لكل طفل قاصر يدرس في رياض الأطفال والتعليم العام والمدارس الأخرى والمنظمات المماثلة.

يمكنك الاحتفاظ بالسجلات الطبية للمرضى الصغار عبر الإنترنت باستخدام خدمة Clinic Online. جربه وانظر كم هو مناسب.

احصل على وصول تجريبي إلى العيادة عبر الإنترنت

يحتوي السجل الطبي للطفل 026 U على بيانات مفصلة عن درجة الأخلاق والأخلاق التطور الجسديالطفل، وما إذا كان يعاني من أي مشاكل صحية، وما إلى ذلك. يتيح لك نموذج البطاقة الطبية القياسية للطالب (التلميذ) أيضًا تسجيل معلومات حول تعيين قاصر لمجموعة إعاقة معينة حسب نوع الصحة، وما إلى ذلك.

عادةً ما يتم ملء السجل الطبي للطفل من قبل روضة الأطفال أو العاملين الصحيين في المدرسة، أو من قبل الأطباء أو الممرضات أو المسعفين الطبيين في العيادة.

يمكنك تنزيل عينة من السجل الطبي للطفل أدناه.

هيكل نموذج السجل الطبي للطفل

ينقسم السجل الطبي إلى عدة أجزاء يتم فيها إدخال بيانات مختلفة عن القاصر:

  • معلومات عامة عن الطالب (التلميذ)
  • معلومات التاريخ الطبي للقاصرين
  • بيانات عما إذا كان الطالب (التلميذ) مسجلاً في المستوصف.
  • معلومات حول التوقيت والانتهاء الفعلي للإجراءات الطبية الإلزامية
  • معلومات حول التوقيت والانتهاء الفعلي للتحصين
  • بيانات عن التوقيت والانتهاء الفعلي للفحوصات الطبية المطلوبة حسب عمر القاصر
  • نتائج المشاورات مع الأطباء المتخصصين
  • توصيات لحضور الحصص وطبيعتها في مختلف الألعاب الرياضية والأقسام الأخرى
  • بيانات عن كيفية تدريب الأولاد للخدمة العسكرية
  • النتائج الحالية للاختبارات والملاحظات الطبية للطالب (التلميذ)
  • بيانات الاختبار والتقارير الطبية.

كيفية ملء استمارة السجل الطبي للطفل

وبحسب اللائحة، يجب تعبئة استمارة السجل الطبي للطفل من قبل أحد العاملين في مجال الرعاية الصحية وفقا لمتطلبات تسجيله.

ما هو مكتوب في قسم "معلومات عامة".

1.معلومات عامةعن الطفل.

1.1. الاسم الأخير والاسم الأول والعائلي للطفل ____________ 1.2. تاريخ الميلاد___________

1.3. الجنس (رجال/نساء) 1.4. منزل. العنوان (أو عنوان المدرسة الداخلية) __________________

1.5. الهاتف. م/سكني _____________ 1.6. عيادة الخدمة ______________________________ 1.7. هاتف______

1.8. خصائص المؤسسة التعليمية*

1.8.2. تأسيس المجتمع التعليم الثانوي

1.8.3 دار الأيتام

يحتوي قسم “المعلومات العامة” على كافة المعلومات عن الطالب (التلميذ)، وكذلك عن المؤسسة الطبية التي ينتمي إليها، مع مراعاة مكان إقامته. ويتضمن القسم المعلومات التالية:

  • تفاصيل اسم القاصر وعنوانه؛
  • معلومات عن العيادة التي يخدم فيها؛
  • معلومات حول المدرسة أو روضة الأطفال التي يذهب إليها.
  • معلومات حول النقل إلى أي مؤسسة تعليمية أخرى، إن وجدت؛
  • في عمود خاص، يتم الإبلاغ عن جميع الظروف السلبية التي يضطر القاصر إلى العيش فيها يوميا لسبب ما.

كما يوضح السجل الطبي للطفل 026 U ما إذا كان القاصر يعاني من أي رد فعل تحسسي، مع الإشارة إلى أسباب الحساسية.

محتويات قسم "معلومات Anamnestic"

معلومات حول التاريخ الطبي للقاصرين هي القسم التالي من السجل الطبي 026 U. وهو يحتوي على بيانات عامة وخصائص عائلة طالب المدرسة أو طالب رياض الأطفال. بالإضافة إلى ذلك، فهو يحتوي على معلومات عن الظروف المعيشية للطفل ويصف الأمراض التي أصيب بها. خارجياً، يبدو القسم كما يلي:

أهم النقاط في هذا القسم من السجل الطبي للطفل:

  • معلومات عن عائلة الطالب
  • يتضمن هذا القسم معلومات عن تركيبة عائلة القاصر والوضع العام فيها.
  • معلومات حول ما إذا كان الطالب (التلميذ) وأفراد أسرته يعانون من أمراض مزمنة أو وراثية
  • قسم خاص بالقسم يتضمن معلومات إضافية حول ما إذا كان الطالب (التلميذ) يشارك في الأقسام أو مجموعات الاهتمام التي يحضرها الطالب (التلميذ).
  • بيانات عن الأمراض التي يعاني منها الطالب (التلميذ)، أو عن الإصابات المختلفة، أو عن العمليات التي خضع لها الطالب (التلميذ)، بما في ذلك معلومات حول التواجد في مجمع مصحات الأطفال.

يقدم العامل الطبي في المدرسة أو المدرسة الداخلية معلومات حول كل هذا بناءً على بيانات من بطاقة العيادات الخارجية الطبية العادية، وبناءً على نتائج محادثة شخصية مع والديه والمعلومات الواردة من معلمي المدرسة أو المدرسة الداخلية.

معلومات حول ما إذا كان الطالب (التلميذ) الذي صدرت له البطاقة الطبية يخضع للملاحظة الطبية

يتعلق القسم التالي من السجل الطبي للطفل بشكل مباشر بالأطفال الذين يحتاجون إلى مراقبة من قبل طبيب في عيادة في مكان إقامتهم.

خارجيًا، يبدو قسم نموذج السجل الطبي للطفل كما يلي:

مراقبة الزيارات المتخصصة

تاريخ الانسحاب، السبب

الغرض من ملء هذا القسم هو مراقبة تنفيذ إجراءات المستوصف المختلفة. يقوم العامل الصحي في المدرسة أو المدرسة الداخلية بتحويلها إلى سجل الطفل من السجل الطبي للعيادة. من المهم للغاية ملء جميع أعمدة هذه الكتلة بالبيانات. وفي حالة إخراج الطالب (التلميذ) من المستوصف الطبي، يجب إدخال تاريخ وأسباب إلغاء تسجيل الطالب (التلميذ) في هذا القسم من نموذج السجل الطبي للطفل.

كيفية ملء القسم الخاص بالعلاج والتدابير الوقائية

يتضمن القسم الرابع بيانات عن تنفيذ التدابير الطبية والتشخيصية الإلزامية، على سبيل المثال، مواعيد وتوقيت ونتائج التخلص من الديدان أو نظافة تجويف الفم لدى الطلاب القاصرين.

خارجياً، يبدو القسم كما يلي:

العلاج الإلزامي والتدابير الوقائية

4.1 التخلص من الديدان

4.2. تطهير تجويف الفم

في الاتحاد الروسي، في كل مؤسسة، عند مراقبة طالب مدرسة أو طالب رياض الأطفال، يسترشد المتخصصون الطبيون بالقوانين التشريعية لوزارة الصحة في الاتحاد الروسي أثناء عملهم:

  • إلخ. رقم 60 بتاريخ 14 مارس 1995
  • إلخ. رقم 186/272 بتاريخ 30 يونيو 1992
  • إلخ. رقم 151 بتاريخ 05/07/98

هؤلاء الأفعال التشريعيةتنظيم وتيرة الفحوصات الطبية وغيرها من التدابير الطبية الإلزامية للطلاب والتلاميذ القاصرين. في القسم الموصوف في نموذج السجل الطبي للطفل، يتم تسجيل ملاحظات حول إتمام هذه الإجراءات مع إضافة تواريخ وأنواع محددة من الأحداث.

كيفية ملء قسم التطعيمات في نموذج السجل الطبي لطفلك

يتضمن هذا القسم بيانات من الأطباء حول ماذا ومتى تم إعطاء التطعيمات للقاصر الذي لم تتم مراقبته من قبل العاملين في مجال الصحة. يحتوي القسم على مواعيد وتوقيت أنشطة التحصين بغض النظر عن الحالات التي تم إعطاء التطعيمات لها.

مظهر القسم:

التدابير الوقائية المناعية

5.1. فحص طالب المدرسة أو طالب الروضة قبل التطعيمات الوقائية وغيرها

في العمود (5.1)، يشير العامل الصحي إلى التشخيص الذي كان لدى الطالب (التلميذ) وقت التطعيم. إذا كان وجود هذا المرض يتعارض بشكل واضح مع إمكانية التطعيم، أو يشكل موانع مباشرة له، فإن السجل الطبي لطالب المدرسة أو طالب رياض الأطفال يشير إلى التاريخ الذي يتم تأجيل التطعيمات إليه. ويذكر السجل الطبي للطفل أيضًا اسم الدواء الوقائي المناعي وجرعته وطريقة تناوله، بالإضافة إلى سلسلة اللقاح المستخدم. وبعد ذلك، وبناءً على هذه البيانات، يتم رصد رد فعل طالب المدرسة أو طالب رياض الأطفال تجاه التطعيم. ويتم بعد ذلك أيضًا إدخال نتائج الملاحظة في السجل الطبي للأطفال.

بيانات حول ما إذا كان طالب المدرسة أو طالب رياض الأطفال قد خضع لفحوصات طبية وقائية روتينية

وينقسم القسم السادس إلى 10 أعمدة، تتوافق مع فترات امتحانات الطلاب (التلاميذ) في فترات مختلفة من حياتهم:

  • قبل التسجيل في مجموعة رياض الأطفال؛
  • سنة واحدة قبل الالتحاق بالمدرسة؛
  • قبل الالتحاق الفعلي للطالب (التلميذ) بالمدرسة؛
  • في عمر 7 سنوات، وفي عمر 10 سنوات، وفي عمر 12 عامًا، وفي عمر 14-15 عامًا، وفي عمر 16 و17 عامًا.

بيانات من الفحوصات الطبية الروتينية (6.1 - قبل الالتحاق بمدرسة الحضانة، ورياض الأطفال، 6.2 - سنة واحدة قبل المدرسة الثانوية، 6.3 - قبل المدرسة الثانوية)

المعلمات والمتخصصين

تاريخ الفحص

العمر (سنوات، أشهر)

طول الجسم

كتلة الجسم

طبيب أطفال (بما في ذلك معدل ضربات القلب في الدقيقة الواحدة، وضغط الدم - 3 مرات)

اخصائي بصريات

طبيب أنف وأذن وحنجرة

طبيب الجلدية

كجزء من الفحوصات الطبية الإلزامية، يقوم العاملون الصحيون بإدخال نتائج الفحوصات الخارجية والمخبرية للطالب (التلميذ) في أعمدة هذا القسم من السجل الطبي للطفل:

  • مؤشرات ضغط الدم ومعدل ضربات القلب لدى الطالب
  • والخلاصة النهائية هي أن طالب المدرسة أو طالب الروضة يتمتع بصحة جيدة. إذا لم يتم التوصل إلى مثل هذا الاستنتاج، يتم إدخال التشخيص السريري.
  • خلال كل فحص طبي، يجب على طالب المدرسة أو طالب الروضة إجراء اختبارات البول والدم والبراز

بناءً على نتيجة الفحص الطبي يتم تعيين الطالب المفحوص (التلميذ) إلى الفئة الصحية المطلوبة. ثم يتبع ذلك خاتمة الاستنتاج حول حالته الصحية - الجسدية والعقلية.

نتائج البروفيسور الطبي. استشارات

في قسم نموذج السجل الطبي للطفل المخصص لنتائج الفحوصات الطبية للطالب (التلميذ) والاستشارة مع الطبيب، يتم إدخال المعلومات المبنية على البيانات الحالية - نتائج الفحوصات الطبية والاستنتاجات بعد مراقبة الأطفال.

قسم مخصص لنتائج الاستشارات والتوصيات الطبية

في العمود الذي يحمل اسم "المهن"، يتم إدخال تلك المتغيرات من المهن التي سيتقنها الطالب (التلميذ) ثم يستخدمها لاحقًا؛ النقطة المرجعية هي كلماته. يحتوي عمود "التوصيات" على استنتاج طبيب الأطفال المحلي، بناءً على تقييم حالة القاصر ودرجته الصحية، والمشاكل التي يعاني منها الطالب (التلميذ)، ووجود أمراض أو أي انحرافات إن وجدت.

أمثلة على المخالفات الشائعة التي يتم الكشف عنها أثناء الفحوصات للتأكد من تعبئة بطاقات العيادات الخارجية بشكل صحيح. مثال على تعبئة السجل الطبي لمريض خارجي.

بطاقة العيادات الخارجية، التغييرات الأخيرةالنماذج وإجراءات التسجيل وملء المعلومات، راجع المقال.

في هذه المادة سوف نجيب على السؤال: ما هي معايير الجودة الحالية لملء السجل الطبي للمريض الخارجي.

كما سنقدم أمثلة على المخالفات المتكررة التي يتم الكشف عنها أثناء الفحوصات للتأكد من تعبئة بطاقات المرضى بشكل صحيح.

من المقال سوف تتعلم

بطاقة العيادات الخارجية هي الحساب الرئيسي وثيقة طبيةمؤسسة طبية تقدم المساعدة للمواطنين في العيادة.

ملحوظة

تواصل وزارة الصحة تغيير إجراءات التدريب المتقدم للعاملين في المجال الطبي والصيدلاني. ستدخل التغييرات الرئيسية حيز التنفيذ في 1 يناير 2020. أي الأطباء يجب أن يخضعوا للتدريب بشكل عاجل وماذا يجب أن يفعل المدير الطبي - في مجلة "نائب رئيس الأطباء".

التغييرات في نموذج بطاقة العيادات الخارجية

تم تحديد إجراءات الاحتفاظ بالوثائق الطبية بأمر وزارة الصحة في الاتحاد الروسي رقم 384 ن بتاريخ 15 ديسمبر 2014.

تعتبر الملاحق 1 و 2 ذات أهمية خاصة، حيث توافق على النموذج المحاسبي رقم 025/у "السجل الطبي للمريض الذي يتلقى الرعاية الطبية في العيادة الخارجية" وإجراءات الحفاظ عليه.

إجراءات الاحتفاظ وإعداد السجل الطبي للمرضى الخارجيين للمريض: عينة

يعتبر النموذج الجديد للسجل الطبي للمرضى الخارجيين أكثر تفصيلاً ويتطلب جمع بيانات إضافية عن الحالة الصحية للمريض.

يتم ملء بطاقة العيادات الخارجية للمريض لجميع الأشخاص الذين حضروا الموعد الأولي مع أخصائي في مؤسسة طبية.

يتم الإدخال فيه من قبل جميع الأطباء المعالجين والمستشارين للمريض.

المؤسسات الطبية ذات الملفات الشخصية الخاصة بأمراض الأمراض الجلدية والأورام والأمراض الجلدية وطب الأسنان والطب النفسي والعلاج بالعقاقير لديها نماذج تسجيل منفصلة خاصة بها، لذلك لا يتم إنشاء بطاقة للمرضى الخارجيين لهم.

يتم إصدار البطاقة الطبية في مكتب استقبال العيادة. يتم البدء به في سجل المؤسسة لجميع المرضى الذين يطلبون المساعدة لأول مرة.

تتضمن صفحة الغلاف للسجل الطبي للمرضى الخارجيين ما يلي:

  • الاسم الكامل للمؤسسة الطبية.
  • رمز OGRN؛
  • النموذج الفردي رقم 025/у.

يتم تخزين جميع بطاقات المرضى الخارجيين في سجل العيادة ويتم تجميعها وفقًا لمبدأ المنطقة الإقليمية.

يتم تمييز بطاقات المواطنين الذين يمكنهم الحصول على خدمات اجتماعية معينة بالحرف "L" بجوار رقم البطاقة.

يسجل السجل الطبي طبيعة مرض المريض، وكذلك جميع إجراءات التشخيص والعلاج التي تتم بتسلسل معين.

يتم أيضًا إدخال كل زيارة لاحقة للمريض إلى العيادة.

جميع الإدخالات في البطاقة باللغة الروسية. يجب أن تكون دقيقة، والتصحيحات غير مسموح بها.

لمعلوماتك

وسيكون من الضروري قريبًا تطبيق التوصيات السريرية جنبًا إلى جنب مع إجراءات ومعايير الرعاية الطبية. اقرأ ما هو مطلوب من كبير الأطباء اليوم وسيطلب غدا في مجلة "نائب كبير الأطباء".

إذا أراد الطبيب تصحيح شيء ما، فيجب عليه التصديق على التصحيح بتوقيعه. من الممكن تسجيل الأدوية الموصوفة بالأحرف اللاتينية.

النقاط 2-6 السجل الطبي للمرضى الخارجيينيتم ملؤها بناءً على البيانات المأخوذة من جواز سفر المواطن.

النقطة 12، التي تشير إلى التشخيص وأساس إنشاء مراقبة المستوصف (وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض-10)، تثير الكثير من الصعوبات والأسئلة للعاملين في مجال الصحة.

يحتاج المرضى الذين يزورون العديد من الأطباء لنفس المرض (على سبيل المثال، لمرض السكري لدى طبيب عام وطبيب الغدد الصماء) إلى اهتمام خاص.

يتم كتابة كل واحد منهم مرة واحدة من قبل الطبيب الذي سجل المريض لأول مرة. إذا تمت ملاحظة مريض في العيادة بسبب عدة أمراض غير ذات صلة من قبل واحد أو أكثر من المتخصصين المتخصصين، فيتم الإشارة في الفقرة 12 إلى اسم كل منهم.

ما هي المعلومات التي يجب أن تكون في السجل الطبي للمريض في العيادات الخارجية؟

حسب رغبة المريض يتم تعبئة العناصر التالية من بطاقة العيادات الخارجية:

  1. التعليم (البند 14):
  2. التوظيف (البند 15):
    • في الخدمة العسكرية؛
    • المتقاعد؛
    • طالب؛
    • لا يعمل؛
    • آخر.
  3. مكان العمل والمنصب (البند 17).

تحدد الفقرات 24-25 الإجراء الخاص بتسجيل الأخصائيين الطبيين - يتم ملء الأسطر المقابلة أثناء الفحص الأول للمريض وأثناء متابعته.

يجب أن تحتوي السجلات المتخصصة على المعلومات التالية:

  • تاريخ الفحص؛
  • مكان التفتيش
  • تخصص الطبيب؛
  • شكاوى المرضى؛
  • تاريخ طبى؛
  • معلومات عن نمط الحياة؛
  • المعطيات الموضوعية؛
  • التشخيصات الرئيسية والمصاحبة.
  • المضاعفات.
  • في حالة الإصابات والتسمم – سبب خارجي للحالة المرضية.
  • المجموعة الصحية؛
  • الحاجة إلى المراقبة السريرية؛
  • المواعيد الطبية (بما في ذلك الإجراءات التشخيصية والاستشارات)؛
  • العلاج الموصوف
  • رقم أجازة مرضيةشروط الإصدار؛
  • الشهادات والوصفات الطبية الصادرة.

بالإضافة إلى هذا، على الموعد الأولييعكس سجل العيادات الخارجية للمريض الموافقة الطوعية المستنيرة على التدخل أو رفضه.

بند 26 من النموذج رقم 025/ش – ملخص إبراء الذمة. يتم ملؤها عند إحالة المريض إلى CEC أو إذا كانت فترة العجز عن العمل أكثر من 14 يومًا، موقعة من قبل الطبيب المعالج وتتضمن معلومات عن المريض وحالته مع مرور الوقت خلال فترة زمنية معينة بناءً على نتائج الفحص والعلاج.

☆ للتعرف على قواعد تجميع ملخص الخروج وفقًا لمعايير اللجنة المشتركة الدولية، اقرأ مجلة "نائب رئيس الأطباء".

ومع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن إجراء ملء السجل الطبي للمرضى الخارجيين لا يحتوي على توضيحات بشأن الحالات التي يلزم فيها ملء ملخص الخروج.

هناك خياران هنا - إما عند التوجه إلى لجنة الانتخابات المركزية، أو عند تسجيل العجز المؤقت عن العمل لأكثر من 14 يومًا. يجب حل هذه المشكلة على مستوى كبير الأطباء في المؤسسة الطبية.

يحتوي البند 27 من السجل الطبي للمرضى الخارجيين على معلومات حول المشاورات مع المدير. قسم. ومع ذلك، فإن السؤال الذي يطرح نفسه - مع ما تردد الرأس. هل يجب على القسم إجراء مشاورات روتينية مع المرضى الذين يخضعون للعلاج في العيادات الخارجية؟

لا يوجد إجابة على ذلك في أوامر وقرارات وزارة الصحة، لذلك هذا السؤال، مثل السؤال السابق، تنظمه الوثائق الداخلية للمؤسسة.

تتطلب الفقرة 29 "اختتام اللجنة الطبية" اهتمامًا خاصًا - فهي تذكر العاملين في مجال الصحة بوجود عدد من القضايا المتعلقة بتوفير الرعاية الطبية، والتي يقع النظر فيها ضمن اختصاص اللجنة الطبية. بالإضافة إلى أنها تحدد شكل تسجيل قرارها في التوثيق الطبي.

بند 35 من بطاقة المريض الخارجية – Epicrisis.

يتم إصداره في الحالات التالية:

  1. المغادرة إلى منطقة تخدمها مؤسسة طبية أخرى.
  2. موت.

في الحالة الأولى، يتم إصدار Epicrisis شخصيا للمريض أو إرساله إلى العيادة حيث سيتم مراقبته. في الحالة الثانية، تكون هذه الوثيقة بعد الوفاة بطبيعتها، حيث يتم إدخال جميع الأمراض والإصابات والتدخلات والتشخيص النهائي بعد الوفاة (مقسمة إلى أقسام).

بالإضافة إلى ذلك، يتم الإشارة إلى سلسلة ورقم وتاريخ إصدار شهادة الوفاة الطبية مع وصف جميع أسباب الوفاة المبينة فيها. بعد وفاة المريض، تتم إزالة بطاقة العيادات الخارجية من السجل ونقلها إلى الأرشيف حيث يتم تخزينها لمدة 25 عامًا.

السجلات الطبية الإلكترونية: نتائج وأخطاء الزملاء

تخطط وزارة الصحة لزيادة عدد المرضى الذين لديهم سجلات طبية إلكترونية. سيتعين على المنظمات الطبية التحول تدريجيًا إلى إدارة المستندات الإلكترونية ذات الأهمية القانونية وإرسال معلومات حول كل حالة من حالات الرعاية الطبية إلى المنطقة الشخصيةالمريض "صحتي" في EPGU.

كيفية تنفيذ إدارة الوثائق الإلكترونية

قم بتنزيل خوارزمية تم اختبارها عمليًا لتنفيذ إدارة المستندات الإلكترونية والتزام عدم الإفصاح وسياسة معالجة البيانات الشخصية في المقالة المنشورة في مجلة "نائب رئيس الأطباء".

معايير الجودة لملء بطاقة العيادات الخارجية

السجل الطبي الفردي للمريض يستوفي معايير الجودة إذا تم استكمال جميع الأقسام ووافق المريض على العلاج أو رفضه.

تشمل معايير تقييم جودة الحشو ما يلي:

  1. إعداد السجلات التي تدعم التشخيص السريري ببيانات من مقابلة المريض والدراسات التشخيصية.
  2. توافر البيانات الخاصة بالفحوصات والاستشارات للمدير. قسم.
  3. توافر قرار من المجلس الطبي أو اللجنة وما إلى ذلك.

بطاقة المريض الخارجية: المحتويات

المعلومات التي يجب أن تكون موجودة في السجل الطبي للمرضى الخارجيين مبينة في الجدول أدناه:

العيوب الشائعة عند تعبئة بطاقة العيادات الخارجية

تشمل الانتهاكات الرئيسية المرتكبة عند ملء السجل الطبي للمرضى الخارجيين ما يلي:

  • عدم وجود موافقة كتابية من المريض للعلاج أو رفضه (العقوبة - تخفيض دفع العلاج بنسبة 10٪ من التعريفة المقررة)؛
  • التصحيحات والإضافات والإدراجات وإعادة كتابة التاريخ الطبي (العقوبة - تخفيض مبلغ الدفع مقابل العلاج بنسبة 90٪ من التعريفة المحددة).