სახლში > ხელახალი დაბადება > სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევაა. რა შედის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევაში - პოლისიში შემავალი უფასო მოვლა და მომსახურება. სად შეიტანოთ სამედიცინო საჩივრები


სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევაა. რა შედის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევაში - პოლისიში შემავალი უფასო მოვლა და მომსახურება. სად შეიტანოთ სამედიცინო საჩივრები




MHI პოლიტიკა საშუალებას გაძლევთ მიიღოთ უფასო სამედიცინო მომსახურება. მომსახურების მიღება შეგიძლიათ მუნიციპალურ და სახელმწიფო დაწესებულებებში მიმაგრების შემდეგ, რეგისტრაციის მიუხედავად. თქვენ შეგიძლიათ აირჩიოთ პოლიკლინიკა რეალურ საცხოვრებელ ადგილზე (სამუშაო, სწავლა) და შეცვალოთ იგი წელიწადში ერთხელ განაცხადის დაწერით.

სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სერვისების ნუსხას ყოველწლიურად ამტკიცებს რეგიონული ჯანდაცვის პროგრამა. თუ თქვენ გაქვთ შეკითხვები სერვისებთან დაკავშირებით, დარეკეთ ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდში (FOMS). მაგრამ ზოგადად, ნებისმიერ სიტუაციაში, უბრალოდ დაურეკეთ თქვენს სადაზღვევო კომპანიას და მიუთითეთ რა იქნება თქვენთვის უფასო და რაში მოგიწევთ გადახდა. აქ მხოლოდ ზოგად პუნქტებზე ვისაუბრებთ.

როდის არის უფასო?

MHI პროგრამის ფარგლებში მომსახურების მინიმალური ჩამონათვალი აღწერილია ძირითად პროგრამაში, მაგრამ რეგიონებს შეუძლიათ, მათი შეხედულებისამებრ, შეავსონ იგი. ასე რომ, მთავარ სერვისებს შორის, რომლებზეც თქვენ გაქვთ უფლება უფასოდ:

- პირველადი დახმარება, რომელიც მოიცავს ექიმის დანიშვნას, დიაგნოზს და მკურნალობას კლინიკაში, სახლში ან საავადმყოფოში - ეს, ფაქტობრივად, ყველაზე მნიშვნელოვანი და ყველაზე ვრცელი საკითხია.
- გამოიძახეთ სასწრაფო
– სტომატოლოგი: კარიესის მკურნალობა, კბილის ამოღება (სირთულის ხარისხიდან გამომდინარე), მათი გაწმენდა
- ორსულობის მართვა (ანტენატალურ კლინიკაში)
- IVF (ზოგიერთ რეგიონში)
- სამედიცინო გამოკვლევა (3 წელიწადში ერთხელ)
- მწვავე დაავადებების მკურნალობა საავადმყოფოში
- რუტინული ვაქცინაცია

როდის არის გადასახადი?

მთავარი განსხვავება უფასო სერვისებს შორის MHI პოლიტიკისა და ფასიან სერვისებს შორის არის ის, რომ პირველი უზრუნველყოფს, თუ თქვენს სიცოცხლეს საფრთხე ემუქრება. და მეორე - თუ ეს სერვისები უნდა გაკეთდეს არა აუცილებლობის გამო, არამედ თქვენი თხოვნით. ანუ, შემთხვევები შეიძლება იყოს შემდეგი:

- როცა მიდიხარ ექიმთან სამედიცინო ჩვენების გარეშე, მიმართვისა და ავადმყოფობის ნიშნების გარეშე
– თქვენ უნდა ჩაატაროთ კვლევა და გაიაროთ გარკვეული ტესტები საკუთარი ინიციატივით
- მინდა ანონიმურად მოექცნენ
- მინდა სანატორიუმში წასვლა (არ ეხება პენსიონერებსა და ავადმყოფ ბავშვებს)
- გინდა აცრა გაიკეთო, მაგრამ სახელმწიფო პროგრამაში არ შედის
– იმპლანტის, გვირგვინის, ბრეკეტების დაყენება მინდა
გჭირდება კოსმეტოლოგი
ან ფსიქოლოგი
– ცალკე ოთახი საავადმყოფოში, განსაკუთრებული მოვლა
- თქვენ გჭირდებათ უფასო მედიკამენტები საავადმყოფოს გარეთ.

რუსეთის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სისტემამ (CMI) ბოლო დროს მნიშვნელოვანი ცვლილებები განიცადა

რუსეთის ფედერაციის ჯანდაცვის სამინისტროსა და ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ფედერალური ფონდის ერთობლივი ძალისხმევით განხორციელდა არაერთი მნიშვნელოვანი სიახლე და რეფორმა. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სისტემის მოდერნიზაცია და 2010 წელს მიღებული კანონი სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის შესახებ, თბილად მიესალმა ბევრმა ექსპერტმა და სახელმწიფო მოხელემ. თ.ა. გოლიკოვა: „სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ კანონის მიღება მნიშვნელოვანი ეტაპია ჯანდაცვის მოდერნიზაციის საქმეში. ჩვენ გადავდივართ კონკურენტულ მოდელზე, რომელშიც წინა პლანზე გამოდის პაციენტი და სამედიცინო მომსახურების ხარისხი“. სამწუხაროდ, დროთა განმავლობაში, ზოგიერთმა ექსპერტმა და ოფიციალურმა პირმა დაიწყო თანამედროვე CHI სისტემის იმ ძირითადი პრინციპების საჯარო კრიტიკა, რომლის შემუშავებასა და განხორციელებაში ისინი უშუალოდ მონაწილეობდნენ.

რა მოუტანა რუსებს CHI სისტემის მოდერნიზაციამ? როგორ ურთიერთობენ დღეს სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციები (HIO) და ტერიტორიული CHI ფონდები? MK მიხვდა ამას.

ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის სისტემა დაინერგა 1990-იან წლებში, რომლის მთავარი მიზანი იყო ჯანდაცვის დაზოგვა ბიუჯეტის შემცირების პირობებში და რუსებისთვის უფასო სამედიცინო დახმარების გარანტია. CHI-მ გაართვა თავი ამ ამოცანებს, მაგრამ ისინი შეიცვალა ახლებით: სამედიცინო ინდუსტრიის მოდერნიზაცია, მკურნალობის ახალი ტექნოლოგიების დანერგვა და ფართო ხელმისაწვდომობა, სამედიცინო დახმარება ძირითადად გადაუდებელ სიტუაციებში ჯანმრთელობის შენარჩუნებაზე, დაავადებების პრევენციაზე და განვითარების პრევენციაზე. საშიში დაავადებების მძიმე ფორმები. ბოლო პერიოდში ჯანდაცვის სამინისტრომ და MHIF-მა ბევრი გააკეთეს ამ სფეროებში სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სისტემის განვითარებისთვის. დღეს, სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ხარჯზე, მიმდინარეობს მოსახლეობის კლინიკური გამოკვლევის პროგრამა და კომპლექსური დაავადებების მკურნალობაში მაღალტექნოლოგიური სამედიცინო დახმარება.

გარდა ამისა, იხვეწება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სისტემის ფუნქციონირების პროცედურა: დაინერგება სამედიცინო მომსახურების გადახდის უფრო ეფექტური მეთოდები, იქმნება სამედიცინო მომსახურების ხარისხის კონტროლისა და დაზღვეული მოქალაქეების უფლებების დაცვის ახალი მექანიზმები. ამგვარად, დაინერგა ერთი ფორმის CHI პოლიტიკა, რომლის მიხედვითაც თითოეულ მოქალაქეს შეუძლია მიიღოს სამედიცინო დახმარება ქვეყნის ნებისმიერ კუთხეში. რუსებმა მიიღეს უფლება დამოუკიდებლად აირჩიონ პოლიკლინიკები და სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაცია.

დღეს CMO ბაზარზე დიდი კონკურენციაა. არის რეალური ბრძოლა პაციენტებისთვის, რაც იმას ნიშნავს, რომ უფრო და უფრო მეტი სტიმული არსებობს სერვისების სპექტრის გაფართოებისა და მათი ხარისხის გასაუმჯობესებლად.

დაზღვეულის აღრიცხვა და პოლისის გაცემა

კანონის თანახმად, პაციენტს შეუძლია შეცვალოს CMO მინიმუმ ყოველწლიურად. რა უნდა გააკეთოთ, თუ გადაწყვეტთ მზღვეველის შეცვლას ან ძველი მოდელის პოლისის შეცვლას ახლით? თქვენ უნდა დაუკავშირდეთ სადაზღვევო კომპანიების ერთ-ერთ რეგიონულ ფილიალს. მიუხედავად იმისა, თუ რომელ კომპანიას ანიჭებთ უპირატესობას, მზღვეველი გეტყვით CHI პოლისის მიღების პროცედურის შესახებ, თქვენს უფლებებს CHI სისტემაში, უპასუხებს თქვენს ყველა კითხვას, მიიღებს თქვენს განაცხადს და გაცნობებთ პოლისის მიღების ვადას და პროცედურას.

Რა ხდება? თუ თქვენ შეცვლით ძველ პოლისს ახლით, მზღვეველი შეამოწმებს თქვენს მონაცემებს მონაცემთა ბაზაში, დაუყოვნებლივ დაბეჭდავს და გასცემს დროებით სერთიფიკატს (მოქმედებს როგორც MHI პოლიტიკა ამ უკანასკნელის მიღებამდე), განაახლებს დაზღვეულ პირთა რეესტრს და მონაცემთა გაგზავნა ტერიტორიულ MHI ფონდში იმავე დღეს. თავის მხრივ, ტერიტორიული ფონდი აგროვებს დღის განმავლობაში მიღებულ ყველა განაცხადს რეგიონის ყველა მზღვევისაგან და ამოწმებს არის თუ არა ინფორმაცია დუბლირებული რეგიონის CMO-ს დონეზე. შემდეგ ფონდი მიღებულ მონაცემებს აგზავნის ფედერალური სამედიცინო სავალდებულო დაზღვევის ფონდის ზოგად ბაზაში ახალი პოლისის გაცემის აპლიკაციით. FFOMS უკვე ამოწმებს მიღებულ მონაცემებს დუბლირებისთვის მთელი ქვეყნის მასშტაბით და ბრძანებს პერსონალიზებული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისის წარმოებას გოზნაკში უსაფრთხო ფორმაზე. როგორც კი ის მზად იქნება, FFOMS პოლისი გადაუგზავნის ტერიტორიულ ფონდს, სადაც ის გადაეცემა მზღვეველს. ეს უკანასკნელი მოქალაქეს პოლისის მზადყოფნის შესახებ აცნობებს და, შესაბამისად, გასცემს მას. ზოგადად, პოლისის დამზადებასა და მიწოდებას სჭირდება არაუმეტეს 30 სამუშაო დღე.

ასეთი ბრძანება არა მხოლოდ საშუალებას აძლევს ყველა დაზღვეულს ქვეყნის ნებისმიერ რაიონში მიიღოს სამედიცინო დახმარება და თავიდან აიცილოს ხარჯების გაორმაგება, არამედ უზრუნველყოფს ფედერალური პროგრამების საიმედო აღრიცხვას და პროპორციულ დაფინანსებას რეგიონების მიხედვით.

პროფესიონალი პაციენტების მხარდაჭერა

როგორც უკვე აღვნიშნეთ, დღეს სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციები დაინტერესებულნი არიან თავიანთი დაზღვეულებისთვის უმაღლესი ხარისხის სერვისით. პაციენტს შეუძლია დაუკავშირდეს თავის HMO-ს სამედიცინო დახმარების გაწევასთან დაკავშირებული თითქმის ნებისმიერი საკითხისთვის. მაგალითად, თუ შემოგთავაზებთ ექიმთან ვიზიტის ხანგრძლივ ლოდინს ან აჭიანურებთ სწავლას, თუ გეჩვენებათ, რომ თქვენს მიერ მიღებული სამედიცინო დახმარება იყო უხარისხო, ან თუ მოულოდნელად მოითხოვეთ ფული იმისთვის, რისთვისაც უნდა გაგეკეთებინა. იყავით უფასო, თავისუფლად დაუკავშირდით თქვენს მზღვეველს. ნებისმიერ ამ სიტუაციაში, CMO არა მხოლოდ ვალდებულია, არამედ დაინტერესებულია დაგეხმაროთ. მზღვეველი აგიხსნით რა უნდა გაკეთდეს პრობლემის მოსაგვარებლად, ჩაერთოს პრობლემის მოგვარებაში, დაურეკოს თქვენი კლინიკის ან საავადმყოფოს მთავარ ექიმს, სადაც მკურნალობთ.

თუ დამზღვევი ჩათვლის საჭიროდ ან თქვენი მოთხოვნით, განხორციელდება თქვენი მოვლის ხარისხის შეფასება. თუ ამ შემოწმების დროს დარღვევები გამოვლინდა, შესაძლოა სამედიცინო ორგანიზაცია დაჯარიმდეს. CMO გაგიწევთ საკონსულტაციო და იურიდიულ მხარდაჭერას. ახლა ამ ტიპის კონტროლი მუდმივ პრაქტიკად იქცა: მაგალითად, 2014-2015 წლებში სადაზღვევო ორგანიზაციებმა განიხილეს პაციენტების 60 მილიონზე მეტი მოთხოვნა. თუმცა, თუ მოგეჩვენებათ, რომ მზღვეველები თავს არიდებენ მოვალეობებს, შეგიძლიათ საჩივრით მიმართოთ ტერიტორიულ CHI ფონდს - შემდეგ კი ჩეკი თავად მზღვეველებს ელოდებათ.

ღირს უფრო დეტალურად ვისაუბროთ სამედიცინო და ეკონომიკურ გამოკვლევასა და გაწეული სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმებაზე. დღეს ეს არა მხოლოდ მზღვეველის მთავარი ფუნქციაა, არამედ სამედიცინო ორგანიზაციების არაუწყებული კონტროლის ერთადერთი მექანიზმიც. კანონის მიხედვით, მზღვეველებს უფლება აქვთ დააწესონ სანქციები კლინიკებსა თუ საავადმყოფოებზე, თუ ისინი უხარისხო სამედიცინო მომსახურებას უწევდნენ. ზოგიერთ შემთხვევაში ეს არის სერიოზული სტიმული სამედიცინო მომსახურების ხარისხის გასაუმჯობესებლად. დღეს ასეთ გამოკვლევებს ატარებენ ექსპერტი ექიმები, როგორც სრულ განაკვეთზე, ასევე შტატგარეშე. იმისათვის, რომ ასეთი გამოკვლევები საჩვენებლად არ ჩატარდეს, ტარდება შერჩევითი კონტროლი TFOMS-ის მიერ, რომელსაც შეუძლია ხელახალი ექსპერტიზის ჩატარება. და თუ აღმოჩნდება, რომ CMO-ს პირველადი ექსპერტიზა ცუდად ჩატარდა, ტერიტორიული CHI ფონდი თავად დააჯარიმებს მზღვეველს. ინტერესთა კონფლიქტის თავიდან აცილების მიზნით, გამოკვლევაში აუცილებლად ჩართული არიან ექიმები, რომლებიც მუშაობენ სხვა ორგანიზაციებში, გარდა აუდიტის ქვეშ. განსაკუთრებით რთულ შემთხვევებში კი, მზღვეველები (ჩვეულებრივ ფედერალურები) ატარებენ გამოკვლევებს სხვა საგნების ექსპერტების მიერ და ქვეყნის წამყვანი სამედიცინო ორგანიზაციების უმაღლესი კვალიფიკაციის მქონე ექსპერტები. 2014-2015 წლებში სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლის შედეგების მიხედვით, გამოვლინდა 42,6 მილიონი ანგარიში, რომელიც შეიცავს 52,6 მილიონ დარღვევას.

სამედიცინო მომსახურების გადახდა

და კიდევ ორიოდე სიტყვა იმაზე, თუ როგორ იხდიან დღეს რუსებს სამედიცინო მომსახურებას. მთელი თანხა გროვდება FFOMS-ში, საიდანაც იგი გადაირიცხება TFOMS-ში, რომელიც ანაწილებს მას თავის „პალატებში“ HMO-ებში დაზღვეულთა რაოდენობისა და რიგი სხვა მაჩვენებლების მიხედვით. ყველა სამედიცინო ორგანიზაცია რუსეთის თითოეულ რეგიონში ყოველთვიურად აგროვებს ანგარიშ-ფაქტურებს ყველა სერვისისთვის და უგზავნის მათ მზღვეველებს. მაგალითად, ტულას რეგიონში, სადაც 60-ზე მეტი სამედიცინო ორგანიზაციაა, რომლებიც სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სისტემის ნაწილია, ისინი ყველა აყალიბებენ ანგარიშ-ფაქტურების რეესტრებს გაწეული სამედიცინო დახმარებისთვის, რაც დამოკიდებულია პაციენტების სადაზღვევო დაფარვაზე და აგზავნიან რეესტრებს. ადგილობრივ ბაზარზე არსებულ HMO-ს ფილიალებს. სადაზღვევო კომპანიები, გადასახადების გადახდამდე ახორციელებენ სამედიცინო და ეკონომიკურ კონტროლს გადახდის კანონიერების დასადგენად (მაგალითად, არის თუ არა კომპანია დაზღვეული, შედის თუ არა მომსახურება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევაში და ა.შ.). ეს კეთდება იმის უზრუნველსაყოფად, რომ საჯარო ფული გამოიყენება დანიშნულებისამებრ.

აუდიტის დასრულების შემდეგ სამედიცინო ორგანიზაციები იღებენ ანაზღაურებას მზღვეველებისგან. თუმცა, თუ ინვოისი ტექნიკური შეცდომის გამო იქნა უარყოფილი, კლინიკას ან საავადმყოფოს შეუძლია მეორე ინვოისი გასცეს - მზღვეველი ვალდებულია ხელახლა შეამოწმოს და თუ ყველაფერი გამართულია, გადაიხადოს. სამედიცინო ორგანიზაციების გადასახადების გადასახდელად ფული ჩნდება HMO-ების ანგარიშებზე TFOMS-დან მკაცრად განსაზღვრულ ვადაში და მხოლოდ 3 სამუშაო დღის განმავლობაში: ამ დროის განმავლობაში მზღვეველებმა უნდა მიიღონ და დაამუშავონ ყველა ინვოისი, გადაიხადონ ისინი და დააბრუნონ ბალანსი (თუ ნებისმიერი) TFOMS-ს. ვადების დარღვევა ემუქრება მკაცრი სანქციებით TFOMS-ის მხრიდან, რომელიც აკონტროლებს HMO-ს მუშაობის ხარისხს. დამოუკიდებლად, TFOMI-ები ახორციელებენ მხოლოდ ტერიტორიულ დასახლებებს (როდესაც რუსეთის ფედერაციის ერთ რეგიონში დაზღვეულმა მიიღო სამედიცინო დახმარება სხვა რეგიონში). თუმცა, ასეთი გადახდების მოცულობა უმნიშვნელოა CMO-ს ძალების მიერ განხორციელებულ ადგილობრივთან შედარებით.

CHI სისტემის მონაწილეებს შორის დღეს აგებული ურთიერთქმედების სისტემა, სადაც ფონდები და HIO-ები უზრუნველყოფენ მთელი სისტემის ფუნქციონირებას და მოქალაქეთა ხარისხის და უფასო სამედიცინო მომსახურების უფლების განხორციელების შესაძლებლობას, ექსპერტები აღიარებენ ოპტიმალურ და ლოგიკურად. რა თქმა უნდა, ეს არ ნიშნავს იმას, რომ გასაუმჯობესებელი მეტი არაფერია. ცვლილებები ამ სფეროში მუდმივად ხდება. მაგალითად, ჯანდაცვის სამინისტროს ინიციატივით შეიქმნა და უკვე დაიწყო მუშაობა დაზღვევის წარმომადგენელთა ინსტიტუტი, რომლის ამოცანაა პაციენტების უფლებების ცნობიერების ამაღლება და მათი ინტერესების კიდევ უფრო მჭიდრო დაცვა.

და მაინც, დღეს ბევრი რამ არის დამოკიდებული თავად პაციენტების აქტიურობაზე, მათ სურვილზე იზრუნონ საკუთარ ჯანმრთელობაზე და ამისთვის მზღვეველებთან კონსტრუქციული ურთიერთობა და მათი უფლებების დაცვა. თუ ჩვენ ყველა მოვითხოვთ, რომ სამედიცინო სერვისები მოგვაწოდონ მაღალი ხარისხით, ჩვენი ძალაა მივიყვანოთ ჯანდაცვის დონე იმ დონემდე, რომლითაც სამართლიანად შეგვიძლია ვიამაყოთ.

ჯანმრთელობის დაცვის სავალდებულო დაზღვევა მოსახლეობის სოციალური დაცვის სისტემის ერთ-ერთი უმნიშვნელოვანესი ელემენტია ჯანმრთელობის დაცვისა და ავადმყოფობის შემთხვევაში საჭირო სამედიცინო დახმარების მიღების თვალსაზრისით. სავალდებულო (სოციალური) დაზღვევა გერმანიაში 110 წლის წინ გაჩნდა და ახლა ბევრ ქვეყანაში ჯანდაცვის დაფინანსების საფუძველს წარმოადგენს. ჯანმრთელობის დაზღვევის სავალდებულო ფორმა გამოიყენება, როგორც წესი, იმ ქვეყნებში, სადაც საზოგადოებრივ ჯანმრთელობას დიდი მნიშვნელობა აქვს. ჯანმრთელობის დაზღვევის ფორმის არჩევანი დამოკიდებულია ჯანდაცვის განვითარების მახასიათებლებზე და მთლიანად ქვეყანაზე. ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის პრინციპი ჭარბობს საფრანგეთში, კანადაში, გერმანიაში, ნიდერლანდებში.

რუსეთში CHI არის სახელმწიფო და უნივერსალური მოსახლეობისთვის. ეს ნიშნავს, რომ სახელმწიფო, თავისი საკანონმდებლო და აღმასრულებელი ორგანოებით, განსაზღვრავს სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზების ძირითად პრინციპებს, ადგენს შენატანების განაკვეთებს, მზღვეველთა წრეს და ქმნის სპეციალურ სახელმწიფო ფონდებს სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევაში შენატანებისთვის. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის უნივერსალურობა მდგომარეობს იმაში, რომ უზრუნველყოს ყველა მოქალაქეს თანაბარი გარანტირებული შესაძლებლობა მიიღოს სამედიცინო, სამკურნალო და პროფილაქტიკური დახმარება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამებით დადგენილი ოდენობით.

სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევა (CHI) არის მოსახლეობის ინტერესების სოციალური დაცვის ფორმა ჯანმრთელობის დაცვაში, რომელიც უზრუნველყოფს მოქალაქეებს დაზღვეული შემთხვევის შემთხვევაში სამედიცინო მომსახურების მიღებას დაგროვილი თანხების ხარჯზე და აფინანსებს პრევენციული ღონისძიებების დაფინანსებას. ფედერალური კანონი სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ძირითადი პროგრამის ფარგლებში. ფასიანი მედიკამენტებით ამ ტიპის დაზღვევა არის სამედიცინო მომსახურების ხარჯების დაფარვის საშუალება, უფასო მედიკამენტებით კი სამედიცინო ხარჯების დაფინანსების დამატებითი წყარო. ჯანმრთელობის დაზღვევით დაზღვეული დაინტერესებულია მზღვეველის ხარჯზე სამედიცინო მომსახურების ხარჯების ანაზღაურების შესაძლებლობით.

MHI სისტემას აქვს სამი ძირითადი ამოცანა (იხ. დანართი I):

1. ტერიტორიის ყველა მაცხოვრებლისთვის სამედიცინო დახმარების მიღების თანაბარი შესაძლებლობების უზრუნველყოფა;

2. ფინანსური სტაბილურობის უზრუნველყოფა;

3. რუსეთის ფედერაციის მოსახლეობის სრული სადაზღვევო დაფარვა.

გლობალური სტანდარტების მიხედვით, ჯანმრთელობის დაზღვევა მოიცავს დაავადებისგან წარმოშობილ რისკების ორ ჯგუფს:

1. ჯანმრთელობის აღდგენის, რეაბილიტაციისა და მოვლის სამედიცინო მომსახურების ღირებულება;

2. შრომითი შემოსავლის დაკარგვა, რომელიც გამოწვეულია პროფესიული საქმიანობის შეუძლებლობით, როგორც ავადმყოფობის დროს, ასევე ინვალიდობის დაწყების შემდეგ.

სამედიცინო ხარჯების დაზღვევა არის ზიანის დაზღვევა და იცავს კლიენტის მდგომარეობას მოულოდნელი ხარჯებისგან.

როგორც ნებისმიერი სისტემა, სადაზღვევო მედიცინაც გარკვეულ პრინციპებს უნდა ეფუძნებოდეს. ყველაზე მნიშვნელოვანია შემდეგი:

1. ჯანმრთელობის დაზღვევა ექვემდებარება მთელ მოსახლეობას: სამუშაო და არასამუშაო. დაზღვეული პირების დაფარვა უნდა იყოს ყოვლისმომცველი და უნივერსალური, მათ შორის პრევენცია, მკურნალობა, რეაბილიტაცია.

2. ამ პროგრამის ფარგლებში ყველა დაზღვეულს უნდა მიეწოდოს უმაღლესი დონის თანაბარი სამედიცინო მომსახურება. ეს ნიშნავს, რომ ყოველი სახის სამედიცინო მომსახურება უნდა განხორციელდეს სამედიცინო და ეკონომიკური სტანდარტების საფუძველზე, მათ შორის სამედიცინო მომსახურების გარკვეული მოცულობისა და ხარისხის. ყველაფერი, რაც სცილდება პროგრამის ფარგლებს, დამატებით უნდა გადაიხადოს თავად პაციენტმა წინასწარი შეტყობინებით.

3. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სისტემა ეფუძნება არაანაზღაურებას. დაზღვეულ მოქალაქეს, რომელსაც აქვს სადაზღვევო პოლისი, უფლება აქვს მიიღოს სამედიცინო დახმარება ქვეყნის ნებისმიერ ტერიტორიაზე, განურჩევლად საცხოვრებელი ადგილისა, ასევე სამედიცინო დაწესებულებისა და დამსწრე ექიმის არჩევით (სამედიცინო დაწესებულებების ფარგლებში, რომლებთანაც სადაზღვევო კომპანიამ დადო ხელშეკრულება).

4. თითოეულ მოქალაქეს აქვს ჯანმრთელობის ნებაყოფლობითი დაზღვევის უფლება, თუნდაც ისეთ სამედიცინო მომსახურებაზე, რომელიც სცილდება დადგენილ მინიმუმს.

5. სადაზღვევო მედიცინა არის მედიცინა, რომელიც არ ცნობს დეფიციტს. პაციენტს გარანტირებულია მაღალკვალიფიციური სამედიცინო მომსახურების გაწევა.

6. სადაზღვევო მედიცინა მოითხოვს მაღალ სამედიცინო კულტურას და პროფესიონალიზმს. თითოეული ექიმი უნდა იყოს ლიცენზირებული და მიიღოს ნებართვა გარკვეული ტიპის საქმიანობისთვის.

რუსეთში სადაზღვევო მომსახურება პროგრესულად ვითარდება. რუსების უმეტესობამ უკვე იცის რა არის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევა და არის სამედიცინო პოლისის მფლობელი. ამავდროულად, ყველას არ აქვს სრული ინფორმაცია ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევისა და მისი სარგებლობის შესახებ. ორივე ამ სახეობას, აშკარა მსგავსებით, ბევრი განსხვავება აქვს (იხ. დანართი II).

როგორც ეკონომიკური კვლევის ნებისმიერ საგანში, დაზღვევაშიც, სამედიცინო დაზღვევაშიც არის ობიექტები და სუბიექტები.

ჯანმრთელობის დაზღვევის სუბიექტებია: მოქალაქე, მზღვეველი, სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაცია (მზღვეველი), სამედიცინო დაწესებულება.

მზღვეველი არის სპეციალური ორგანიზაცია (სახელმწიფო თუ არასახელმწიფო), რომელიც პასუხისმგებელია ფულადი ფონდის შექმნასა და გამოყენებაზე. ჯანმრთელობის დაზღვევაში ეს არის სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციები - იურიდიული პირები, რომლებიც ახორციელებენ ჯანმრთელობის დაზღვევას და აქვთ ჯანმრთელობის დაზღვევის უფლება.

დამზღვევი – იურიდიული ან ფიზიკური პირი, რომელიც ახორციელებს ფიქსირებულ გადახდებს დასახელებულ ფონდში. ნებაყოფლობით და სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევაში დაზღვეულები განსხვავდებიან. ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის მზღვეველები არიან: არამუშაო მოსახლეობისთვის - რესპუბლიკების, ტერიტორიების, რეგიონების, ქალაქების, ადგილობრივი ადმინისტრაციების სამთავრობო ორგანოები; მშრომელი მოსახლეობისათვის - საწარმოები, დაწესებულებები, თვითდასაქმებული პირები. ნებაყოფლობით სამედიცინო დაზღვევაში მზღვეველები არიან სამოქალაქო შესაძლებლობების მქონე ცალკეული მოქალაქეები, ან მოქალაქეთა ინტერესების წარმომადგენლობითი საწარმოები და ორგანიზაციები.

სამედიცინო დაწესებულებები სადაზღვევო სისტემაში არის ლიცენზირებული სამედიცინო და პრევენციული მკურნალობის დაწესებულებები (HCI), კვლევითი და სამედიცინო ინსტიტუტები, სხვა სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებელი დაწესებულებები, აგრეთვე პირები, რომლებიც ეწევიან სამედიცინო საქმიანობას, როგორც ინდივიდუალურად, ისე კოლექტიურად.

სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ობიექტს წარმოადგენს სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამებით გათვალისწინებული სამედიცინო მომსახურება. ნებაყოფლობითი სამედიცინო დაზღვევის ობიექტია სადაზღვევო რისკი, რომელიც დაკავშირებულია სადაზღვევო შემთხვევის შემთხვევაში სამედიცინო მომსახურების გაწევის ხარჯებთან.

თითოეულ დაზღვეულს ან დაზღვეულს, MHI ხელშეკრულებით დადგენილი წესით, სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაცია გასცემს სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სადაზღვევო სამედიცინო პოლისს. რუსეთის ფედერაციის ტერიტორიაზე მოქმედებს ერთი ნიმუშის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისი.

სადაზღვევო პოლისი არის დოკუმენტი, რომელიც უზრუნველყოფს პირის სამედიცინო მომსახურების გაწევას სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ან ნებაყოფლობითი სამედიცინო დაზღვევის ფარგლებში. თუ პირი რაიმე მიზეზით ვერ ახერხებს პოლისის პირადად მიღებას, მისი მიღება შეუძლია სხვა პირს საცხოვრებელი ადგილის დამოწმებული მინდობილობით. თუ პოლისი დაიკარგება, დუბლიკატი გაიცემა უფასოდ.

პოლისის მიღებისას მოქალაქეები ვალდებულნი არიან გაეცნონ CHI პროგრამას, მის პირობებს, სადაზღვევო კომპანიების, სამედიცინო დაწესებულებების ვალდებულებებს, მათ მოვალეობებს, ასევე მოქალაქეთა უფლებებსა და მოვალეობებს ჯანმრთელობის შენარჩუნებისა და ხელშეწყობის მიზნით.

ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევა არის მოქალაქეების სოციალური დაცვის ფორმა ქვეყნის ეკონომიკის საბაზრო ურთიერთობებზე გადასვლისას და მიზნად ისახავს უზრუნველყოს გარანტირებული მოცულობისა და ხარისხის ხელმისაწვდომი და უფასო სამედიცინო მომსახურება ხელმისაწვდომი ჯანდაცვის რესურსების რაციონალური გამოყენებით.

CHI ფონდები რუსეთის ფედერაციის სახელმწიფო საკუთრებაა.

სამედიცინო მომსახურება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფარგლებში ხორციელდება მთლიანად ფედერაციის დონეზე და ფედერაციის სუბიექტებში შემუშავებული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ძირითადი და ტერიტორიული პროგრამების შესაბამისად. ძირითადი CHI პროგრამა რუსეთის მოქალაქეებისთვის შეიცავს CHI-ით გათვალისწინებულ ძირითად გარანტიებს.

ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ფედერალური ფონდის საბჭოს შემადგენლობას ამტკიცებს რუსეთის ფედერაციის საკანონმდებლო ორგანო. ტერიტორიული CHI ფონდის საბჭოს შემადგენლობას ამტკიცებს ტერიტორიის წარმომადგენლობითი ორგანო. საბჭოს თავმჯდომარეს ირჩევენ ფედერალური (ტერიტორიული) სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდების საბჭოს წევრები.

ფედერალური (ტერიტორიული) სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის ფონდების საბჭო ითვალისწინებს მზღვეველთა ორი წარმომადგენლის მონაწილეობას.

სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის საბჭო მუშაობს ნებაყოფლობით საფუძველზე. ფონდის გამგეობის დაზღვეული წევრები მონაწილეობენ რუსეთის ფედერაციის შემადგენელი ერთეულის ტერიტორიაზე სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის განვითარების მიმართულებების განსაზღვრაში და აკონტროლებენ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდების სწორად გამოყენებას.

ქვეყნის მოსახლეობის სოციალური დაცვის ერთ-ერთი მნიშვნელოვანი პირობაა მისი მოქალაქეების უზრუნველყოფა საჭირო სამედიცინო მომსახურებით. ჯანდაცვის სერვისები, რომლებიც საშუალებას გაძლევთ მიიღოთ დროული სამედიცინო ჩარევა, ეფუძნება ჯანმრთელობის დაზღვევას. სახელმწიფო თავის მოქალაქეებს და სხვა პირებს აძლევს შესაძლებლობას მიიღონ სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევა (CHI) მომსახურებების საკმარისი სპექტრით, რაც ხელს შეუწყობს ადამიანების ჯანმრთელობას დაზღვეული შემთხვევების შემთხვევაში. რა არის სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევა (CHI)? როგორ არის კონსტიტუციურად დაცული მოქალაქეების უფასო სამედიცინო მომსახურების უფლება? რის გარანტიას აძლევს CHI სისტემა მოქალაქეებს? ამ და სხვა კითხვებზე პასუხს გავცემთ ამ სტატიაში.

CHI საფუძვლები

ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევა არის ღონისძიებების ერთობლიობა ჯანმრთელობის დაცვის, მოქმედი კანონმდებლობის ფარგლებში უფასო სამედიცინო დახმარების გაწევის, ასევე პრევენციული ღონისძიებების განხორციელების მიზნით. დაზღვევა მოქალაქეებს თანაბარ შესაძლებლობებს აძლევს, როცა საჭიროა სამედიცინო ჩარევა. რუსეთის ფედერაციის კონსტიტუციის 41-ე მუხლი უზრუნველყოფს თითოეულ მოქალაქის უფლებას ისარგებლოს სახელმწიფო (მუნიციპალური) დაწესებულებებში ჯანდაცვისა და უფასო სამედიცინო დახმარების უფლებით, რაც უზრუნველყოფილია სადაზღვევო პრემიის, ბიუჯეტიდან თანხების და სხვა ქვითრების გადახდით. სამედიცინო მომსახურების გაწევა ხორციელდება ადრე ჩამოყალიბებული სახსრების ხარჯზე. ძირითადი გარანტირებული სერვისები მოიცავს:

  • სასწრაფო დახმარება (ეს არ მოიცავს სანიტარიულ და საავიაციო მომსახურებას);
  • პირველადი სამედიცინო დახმარების გაწევა;
  • თერაპიული და პროფილაქტიკური ღონისძიებები;
  • სპეციალიზებული დახმარება;
  • მომსახურების მიწოდება მოქმედი CHI-ის ფარგლებში.

ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევა ხორციელდება სპეციალიზებული იურიდიული ორგანიზაციების - სადაზღვევო კომპანიების მეშვეობით. მთავარ ამოცანებს შორისაა ხელშეკრულებების გაფორმების გზით მოსახლეობისთვის საჭირო სამედიცინო დახმარების გაწევა. გარდა ამისა, სახსრების მეშვეობით ხდება დაზღვეული პირების (პაციენტების) სამედიცინო დაწესებულებებში გაწეული მომსახურების, მოსახლეობის უფლებების დაცვის ანაზღაურება.

ჯანმრთელობის დაზღვევის დაფინანსების წყარო

უფასო სამედიცინო დახმარების პროგრამის განსახორციელებლად აუცილებელია სოლიდური ფინანსური ბაზის არსებობა. CHI სისტემაში სახსრების აკუმულატორია ფედერალური სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდი (FOMS). ფონდის ძირითად მიზანს წარმოადგენს დაზღვევაში მონაწილე ყველა პირისთვის საჭირო სამედიცინო და სამკურნალო დახმარების გაწევა. დაფინანსება მოდის შემდეგი წყაროებიდან:

  • შენატანები დამსაქმებელთა MHIF-ში მათი თანამშრომლებისთვის;
  • ქვითრები ფიქსირებული გადახდების სახით ინდივიდუალური მეწარმეებისა და თვითდასაქმებული პირებისგან;
  • უმუშევართათვის რუსეთის ფედერაციის შემადგენელი სუბიექტების ბიუჯეტიდან შემოსავალი.

სადაზღვევო პრემიები, როგორც შემოსავალი დამსაქმებლებისგან, ირიცხება დადგენილი ტარიფებით დასაქმებულთა ხელფასისთვის. გადამხდელები არიან ორგანიზაციებისა და დამსაქმებელ-მეწარმეების უმრავლესობა, გარდა მცირე ბიზნესის ზოგიერთი წარმომადგენლისა, რომლებიც თავისუფლდებიან ასეთი გადასახადებისგან.

ადრე, სავალდებულო დაზღვევის ფონდი იყოფა ფედერალურ და ტერიტორიულებად, გადასახადები უნდა გადაეცეს თითოეულ ამ სტრუქტურას. 2012 წლიდან ტერიტორიული MHIF გაუქმდა. ამჟამად, გადახდები ხდება მხოლოდ ფედერალურ MHIF-ზე საბაზისო განაკვეთით 5.1%.

CHI პოლიტიკა

გარანტირებული სამედიცინო დახმარება დასტურდება პოლისის არსებობით. აღნიშნული დოკუმენტის მიღება შესაძლებელია სამედიცინო დაზღვევის კომპანიიდან მასთან შესაბამისი ხელშეკრულების გაფორმების შემდეგ. ამ დოკუმენტების გაცემა MHI სისტემაში ხორციელდება თითქმის ყველა პირისთვის, მათ შორის:

  • ქვეყნის მოქალაქეები;
  • არამშრომელი მოსახლეობა და სრულწლოვანებამდე ასაკის პირები;
  • დროებით ან მუდმივად მცხოვრები რუსეთის ფედერაციის ტერიტორიაზე;
  • მოქალაქეობის არმქონე პირები;
  • ლტოლვილები.

პოლისის ხანგრძლივობა დამოკიდებულია დაზღვეულის სტატუსზე. რუსეთის ფედერაციის მოქალაქეებისთვის და ქვეყნის ტერიტორიაზე მუდმივად მცხოვრებთათვის დოკუმენტი უვადოდ არის. დროებითი მაცხოვრებლებისთვის, მათ შორის ლტოლვილებისთვის, პოლიტიკის მოქმედება შემოიფარგლება ქვეყანაში ყოფნის გარკვეული პერიოდით.

დებულებები დაზღვეული პირების უფლებების შესახებ პოლისის არსებობისას ჩამოთვლილია 2010 წლის 29 ნოემბრის No326-ФЗ „რუსეთის ფედერაციის ტერიტორიაზე სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის შესახებ“ კანონში. დოკუმენტის წარდგენის გარეშე, ინდივიდს შეუძლია მხოლოდ გადაუდებელი უფასო სამედიცინო დახმარების იმედი ჰქონდეს. პოლიტიკა მოიცავს რუსეთის ფედერაციის მთელ ტერიტორიას. სამედიცინო დაწესებულებების მიერ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფარგლებში უფასო სერვისზე უარის თქმის შემთხვევაში დასაშვებია საჩივრის შეტანა სადაზღვევო კომპანიის ადგილზე. CHI პოლიტიკის არსებობა გარკვეულ უფლებებს აძლევს მის მფლობელებს. დოკუმენტის დახმარებით ხელმისაწვდომი ხდება შემდეგი სახის სამედიცინო დახმარება:

  • გადაუდებელი სამედიცინო მომსახურება;
  • პოლიკლინიკებში ამბულატორიული მკურნალობა, მათ შორის დიაგნოსტიკური პროცედურები და კლინიკური გამოკვლევა, ხოლო მედიკამენტებით უფასო უზრუნველყოფა ამ შემთხვევაში, როგორც წესი, არ არის გათვალისწინებული;
  • სტაციონარული მკურნალობა, მათ შორის გადაუდებელი ჰოსპიტალიზაცია ჯანმრთელობის შენარჩუნების მიზნით, მათ შორის მშობიარობისა და ქრონიკული დაავადებების გამწვავების დროს.

ხშირად, სამედიცინო პოლიტიკა იძლევა დაავადების დიაგნოსტიკის შესაძლებლობას სპეციალური აღჭურვილობის გამოყენებით. დოკუმენტის მფლობელი, მითითების შემთხვევაში, შეიძლება გახდეს სარეაბილიტაციო, პრევენციული და რეკრეაციული ღონისძიებების მონაწილე. მოსახლეობის პრივილეგირებული კატეგორიებისთვის საჭიროა უფასო მედიკამენტების უფლების დადასტურების პოლიტიკა. გარდა ამისა, CHI დოკუმენტის მფლობელებს უფლება აქვთ მიიღონ რუტინული ვაქცინაცია და გაიარონ ფლუოროგრაფიული გამოკვლევა. CHI პოლიტიკის არსებობა ფართო პოპულაციისთვის ხელმისაწვდომს ხდის ძირითად სამედიცინო მომსახურებას. ეს ფაქტორი განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია ღარიბი და სოციალურად დაუცველი პირებისთვის.

როგორ მივიღოთ OMS პოლიტიკა?

პოლისი, როგორც დოკუმენტი, რომელიც ადასტურებს მისი მფლობელის უფლებას მიიღოს უფასო სამედიცინო დახმარება, თან უნდა იქონიოთ. იგი წარმოდგენილია საავადმყოფოებში, კლინიკებში და სასწრაფო დახმარების სამსახურებში სამკურნალოდ.

პოლისი გაცემულია სადაზღვევო კომპანიების მიერ ქვეყნის ნებისმიერ რეგიონში. თავად სადაზღვევო კომპანიის არჩევანი ნებისმიერი მოქალაქისა და სხვა პირის უფლებაა. თუმცა, როგორც წესი, შედეგი განისაზღვრება სადაზღვევო კომპანიის ტერიტორიული ყოფნით. ამავდროულად, არ არის მნიშვნელოვანი განსხვავებები კომპანიების არჩევანში. გაწეული მომსახურების სპექტრი იგივეა, თუმცა ზოგიერთ სადაზღვევო კომპანიას აქვს უფლება მოიზიდოს მომხმარებლები სხვადასხვა ბონუს პროგრამით. CHI პოლისის მისაღებად, სადაზღვევო კომპანიებს უნდა მიაწოდოთ შემდეგი დოკუმენტები:

  • იდენტიფიკაცია;
  • SNILS;
  • სხვა დოკუმენტები, დაზღვეულის სტატუსიდან გამომდინარე (დაბადების მოწმობა, დროებითი საცხოვრებელი ადგილის დამადასტურებელი საბუთი და ა.შ.).

ხშირად, თავდაპირველად განაცხადის დროს, სადაზღვევო კომპანიები გასცემენ დროებით პოლისს. მისი მოქმედების ვადა შემოიფარგლება 1 თვის ვადით, რის შემდეგაც მიმდინარე დოკუმენტი იცვლება მიმდინარე ნიმუშით. დროებით პოლიტიკას აქვს იგივე უფლებამოსილება, რაც მუდმივ პოლიტიკას. პოლისის დაკარგვის, მფლობელის სახელის შეცვლის შემთხვევაში, ჩანაცვლება ვარაუდობენ.

პოლისი, როგორც სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის დოკუმენტი, უმჯობესია წინასწარ გაკეთდეს. ამ შემთხვევაში, როდესაც ჯანმრთელობის მოულოდნელი პრობლემები გამოჩნდება, სამედიცინო დახმარების მიღებისას ბიუროკრატიული დაბრკოლებები არ იქნება.

რას მოიცავს უფასო სამედიცინო დახმარება?

საბაზისო პროგრამაში შედის უფასო სამედიცინო დახმარება, რომლის იმედიც MHI სისტემაში დაზღვეულ მოქალაქეებს შეუძლიათ. იმ დაავადებების ჩამონათვალი, რომელთა გაჩენასთან დაკავშირებითაც შესაძლებელია დახმარება CHI სისტემის ფარგლებში, საკმაოდ ვრცელია. ეს მოიცავს შემდეგ დაზღვეულ მოვლენებს:

  • ორსულობა, მშობიარობა, ბავშვის მოვლა;
  • ინფექციური და ბაქტერიული დაავადებები;
  • ენდოკრინული სისტემის დაავადებები;
  • საჭმლის მომნელებელი ორგანოების პრობლემები;
  • ყურების, თვალების დაავადებები;
  • ქრომოსომული დარღვევების შედეგად გამოწვეული დაავადებები;
  • სხეულის იმუნური ძალების დაქვეითება;
  • მოწამვლა;
  • ნერვული სისტემის დაავადებები;
  • სხვა დაზღვეული მოვლენები.

უფასო დახმარების მიღების უფლება რეგულირდება რუსეთის ფედერაციის კანონმდებლობით, ხოლო საბაზისო პროგრამაში შემავალი დახმარება (პრევენციული, სპეციალური, მაღალტექნოლოგიური, სასწრაფო დახმარება) რეგულირდება 2010 წლის 29 ნოემბრის №29 ფედერალური კანონის 35-ე მუხლით. სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევა რუსეთის ფედერაციაში.

დასკვნა

მოქალაქეთა უფლებები უფასო სამედიცინო დახმარების მიღებაზე რეგულირდება რუსეთის ფედერაციის კონსტიტუციით, რომლის მიხედვითაც არსებობს რუსეთის მოსახლეობის ჯანმრთელობის დაცვის სპეციალური პროგრამები. ზოგადი CHI მექანიზმი არის ვალდებულება, რომელიც კანონით აკისრებს გარკვეულ პირებს, შეიტანონ შენატანები CHI ფონდში სამედიცინო მომსახურების ხარჯებთან დაკავშირებული დაზღვევისა და ინტერესების დაცვის მიზნით. მშრომელი მოსახლეობისთვის ასეთი პირები არიან დამსაქმებლები, უმუშევრებისთვის - რეგიონული ხელისუფლება.

CHI პოლიტიკის მქონე მოქალაქე უფლებას იტოვებს ჩაითვალოს ძირითადი ტიპის გამოცდების ჩაბარებაზე სპეციალურად შემუშავებული პროგრამის ფარგლებში.

თუ არსებული მდგომარეობა საფრთხეს უქმნის პაციენტის სიცოცხლეს, სამედიცინო დაწესებულება იღებს პაციენტის მიღების ვალდებულებას, მიუხედავად იმისა, არის თუ არა CHI.

უფასო მომსახურება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისით

უფასო სერვისების სიაში CHI პოლიტიკის მიხედვით 2019 წელს შედის კონსულტაციები, ქირურგია, ტესტები, დიაგნოსტიკა და ა.შ.

Ოპერაციები

უფასო ოპერაცია ჩვენს თვალწინშესაძლებელია იმ შემთხვევაში:

  • თვალის ლინზის კატარაქტა;
  • ბავშვებში სტრაბიზმის, მათ შორის სტრაბიზმის გამოვლენა;
  • გამოვლენილი ტრავმული ბადურის დეფორმაცია;
  • გლაუკომის განმარტებები;
  • სხვადასხვა ანომალიები.

საჭიროების შემთხვევაში ინიშნება სენოპლასტიკა სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის მიხედვით შემდეგი ჩვენებები:

  • რესპირატორული ფუნქციის პრობლემები;
  • ყნოსვის არარსებობა;
  • ლორწოვანის შეშუპების ჩამოყალიბება;
  • მუდმივი SARS;
  • არანორმალური სუნთქვა, ხვრინვა;
  • სიმშრალის არსებობა სინუსებში, უწყვეტი ტკივილი და ა.შ.

ხელმისაწვდომია უფასო მოცილება ნაღვლის ბუშტიქოლეცისტიტის და საჭმლის მომნელებელი ტრაქტის ფუნქციონირების დარღვევის არსებობისას.

შეიძლება ჩატარდეს მარმარილოს ოპერაცია(მამაკაცებში რეპროდუქციული სისტემის ვენური დაავადება) შემდეგი ჩვენებების არსებობისას:

  • მეორე და შემდგომი სტადიების ვარიკოცელე;
  • განაყოფიერების შესაძლებლობის ნაკლებობა;
  • მწვავე ტკივილი;
  • ესთეტიკა;
  • სკროტალური ქსოვილის ცვლილება;
  • ერთობლივი ართროსკოპია.

გარდა ამისა, შესაძლებელია ქირურგიული ჩარევა:

  • ვენური დაავადებების დროს - ვენებზე;
  • გინეკოლოგიის დარგში;
  • ონკოლოგია, პათოლოგიური ცვლილებები, მათ შორის ფილტვები.

ეს ჯიშები შორს არის ამომწურავი. უნდა გვესმოდეს, რომ კოსმეტიკური ქირურგია არ შეიძლება გაკეთდეს უფასოდ.

აანალიზებს

ჩვეულებრივია მივმართოთ უფასო ტესტებს, რომლებიც ინიშნება:

  • დაავადების მკურნალობა და გამოვლენა;
  • ადამიანის ორგანიზმში თანმხლები დარღვევების იდენტიფიცირება;
  • დაავადების პრევენცია.

მაგალითად, დამსწრე სპეციალისტი სვამს წინასწარ დიაგნოზს პაციენტის სიმპტომების საფუძველზე. უფრო მეტიც, თუ ძირითადი დაავადების არსებობის ანალიზი ტარდება უფასოდ, მაშინ თანმხლები პათოლოგიის დასადგენად მათ იხდის სადაზღვევო აგენტი.

ძირითადი სამედიცინო სტანდარტები, რომელთა საფუძველზეც დაიწყება მედიკამენტური ან სხვა მკურნალობა, ჩამოყალიბებულია სპეციალურად შემუშავებულ ძირითად და დამატებით პროგრამებში, რომლებიც ჩამოთვლილია რუსეთის ჯანდაცვის სამინისტროს ოფიციალურ პორტალზე.

ანალიზების ყველაზე მნიშვნელოვან უფასო ტიპებს შორისაა შემდეგი ტიპები:

  • სისხლის ტესტი სიფილისის, აივ-ის, ჰეპატიტის, ტუბერკულოზის გამოსავლენად;
  • სისხლისა და პლაზმის დიაგნოსტიკა ძირითადი კომპონენტების - წითელი სხეულების შემცველობისთვის;
  • სისხლისა და ლიმფის ბიოქიმიური შესწავლა;
  • ჰორმონის ანალიზი;
  • ქსოვილის ბიოფსია, ჰისტეროსკოპია;
  • ლაპაროსკოპია;
  • განსაკუთრებით ქსოვილებისა და ორგანოების მაღალტექნოლოგიური ანალიტიკური დიაგნოსტიკა;
  • კანის ნაცხი, ნერწყვი და ა.შ.

მნიშვნელოვანია: განსაკუთრებით ძვირადღირებული ტიპის კვლევა შეიძლება გადაიხადოს, თუ არსებობს ეჭვი იშვიათი აუტოიმუნური ან გენეტიკურ დაავადებებზე, რომლებიც ძალიან იშვიათია (დაახლოებით 0.01% სიტუაციებში).

დიაგნოსტიკა

MHI პოლიტიკის მიხედვით ხელშეკრულების პირობების მიხედვით, შესაძლებელია ჩატარება უფასო დიაგნოსტიკის შემდეგი ტიპები:

  • ფლუოროგრაფია;
  • მენჯის ღრუს ორგანოების და განსაკუთრებით ფარისებრი ჯირკვლის ულტრაბგერა;
  • სარძევე ჯირკვლების ულტრაბგერა, იმ პირობით, რომ პაციენტის ასაკი არ აღემატება 35 წელს;
  • მამოგრაფია - თუ ასაკი 35 წელზე მეტია;

აუცილებელია ყურადღება მიაქციოთ იმ ფაქტს, რომ მიღებული შედეგების შენახვის ვადა სამი თვიდან ერთ წლამდე მერყეობს.

სტომატოლოგიური

სამედიცინო დაწესებულების პაციენტებს, რომლებიც მონაწილეობენ ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის სისტემაში, უფლება აქვთ დაეყრდნონ:

  • მიღება, კონსულტაცია და გამოკვლევა;
  • პირის ღრუსთან დაკავშირებული დაავადებების პროფილაქტიკა და მკურნალობა;
  • კბილების შევსება;
  • ქირურგიული ჩარევა, მათ შორის: კბილის ამოღება, აბსცესი და ა.შ.
  • რენტგენის დიაგნოზი.

ასევე არსებობს გარკვეული შეზღუდვები პროფესიონალი სტომატოლოგების მომსახურებაზე. მაგალითად, შევსება არ საჭიროებს რაიმე ფინანსურ ხარჯებს, იმ პირობით, რომ გამოყენებული იქნება სტანდარტული ცემენტის ნაღმტყორცნები. მსუბუქი ბეჭედი დამონტაჟებულია ექსკლუზიურად ფასიან საფუძველზე.

გარკვეული სახის მომსახურებას ახორციელებენ მხოლოდ შესაბამისი რეფერალის არსებობის შემთხვევაში, მაგალითად, ქირურგს შეუძლია ენის ფრინულის მოჭრა მხოლოდ ორთოდონტის ცნობის არსებობის შემთხვევაში.

სხვა გამოკვლევები

უმეტეს შემთხვევაში, ანალიზების რუსულენოვანი და ტერიტორიული ნუსხები შემდეგია:

  • ტესტირება სიფილისის, აივ-ის და ა.შ.
  • სისხლის ზოგადი და კლინიკური ანალიზი;
  • ულტრაბგერითი, MRI, CT;
  • რენტგენი, ფლუოროგრაფია;
  • ბიოფსია;
  • განავლის ანალიზი.

თქვენი ინფორმაციისთვის: საცხოვრებელი რეგიონის მიხედვით, სამედიცინო სერვისების დეტალური ჩამონათვალი განსხვავდება.

როგორ გამოვიყენოთ CHI პოლიტიკა

იმისათვის, რომ შეძლოს მკურნალობის ორგანიზება, თითოეული პაციენტი უნდა დაინიშნოს კონკრეტულ სამედიცინო დაწესებულებაში. იგი დამონტაჟებულია:

  • დისტანციურობა;
  • გამოყენების სიმარტივე;
  • სხვა ფაქტორები.

პოლიკლინიკის სიხშირით შეცვლის შესაძლებლობა წელიწადში ერთხელ.

მიუხედავად იმისა, არსებობს თუ არა სავალდებულო სადაზღვევო პოლისი, რუსეთის ყველა მოქალაქეს უფლება აქვს ისარგებლოს გადაუდებელი დახმარების მომსახურებით.

არსებობს სპეციალურად შემუშავებული სტანდარტები, რომლებიც არეგულირებს სასწრაფო დახმარების მანქანას.

სასწრაფო დახმარების სამსახური იღებს ვალდებულებას სიცოცხლის საფრთხის შემთხვევაში პირველი 20 წუთის განმავლობაში უპასუხოს მიღებულ სასწრაფო გამოძახებას, კერძოდ:

  • უბედური შემთხვევა;
  • დაზიანება ან დაზიანება;
  • დაავადების გამწვავება;
  • მოწამვლა, ნებისმიერი ხარისხის დამწვრობა და ა.შ.

თუ სიცოცხლეს საფრთხე არ ემუქრება, სასწრაფო დახმარება ორ საათში მოვა.

როგორ შეიტანოთ საჩივარი უფასო სერვისის შესახებ, თუ ის არ არის ხელმისაწვდომი ან არასაკმარისი ხარისხის

კონფლიქტური სიტუაციების შემთხვევაში, მაგალითად, უხეში მოპყრობის ან მომსახურების არასაკმარისი დონის შემთხვევაში, შესაძლებელია საჩივრის შეტანა:

  • პოლიკლინიკის მთავარი ექიმის სახელზე;
  • ჯანდაცვის სამინისტროს;
  • სადაზღვევო აგენტი;
  • როსზდრავნაძორში.

საჩივრის განხილვის მაქსიმალური ვადა არ აღემატება 30 კალენდარულ დღეს. განხილვის საფუძველზე მიიღება შესაბამისი გადაწყვეტილება.

საჭიროების შემთხვევაში, პაციენტი იტოვებს უფლებას შეცვალოს ექიმი - უბრალოდ დაწერეთ განცხადება.

2019 წლის ახალი სერვისების სია

2019 წელს გაფართოვდა სავალდებულო სადაზღვევო პოლისის ფარგლებში გაწეული სერვისების ჩამონათვალი აშკარა დეფორმაციის, დისპლაზიის და ანკილოზის დროს ქვედა და ზედა კიდურების ერთობლივი ჩანაცვლებით, მათ შორის კომპიუტერული ნავიგაციის გამოყენებით.

გარდა ამისა, სიაში შედის კორონარული მიოკარდიუმის რევასკულარიზაცია ანგიოპლასტიკის გამოყენებით უშუალოდ სტენტირებით იშემიის შემთხვევაში.

საბაზისო CHI პროგრამას ემატება ყბა-სახის ქირურგიის სფეროში მკურნალობის დამატებითი ახალი მეთოდები. კერძოდ, მოქალაქეებს ექნებათ უფასო ქირურგიული ჩარევა დეფექტებისა და დეფორმაციების აღმოსაფხვრელად ტრანსპლანტაციისა და იმპლანტაციის მიზნით მასალების დამატებითი გამოყენებით და ნეოპლაზმების გამორიცხვით.

პაციენტთა უფლებები უფასო სერვისების მიღებაზე MHI პოლიტიკით არის წარმოდგენილი ქვემოთ ვიდეოში.