mājas > atdzimšana > Obligātā veselības apdrošināšana ir. Kas iekļauts obligātajā medicīniskajā apdrošināšanā - polisē iekļauta bezmaksas apkope un pakalpojumi. Kur iesniegt medicīniskās sūdzības


Obligātā veselības apdrošināšana ir. Kas iekļauts obligātajā medicīniskajā apdrošināšanā - polisē iekļauta bezmaksas apkope un pakalpojumi. Kur iesniegt medicīniskās sūdzības




MHI polise ļauj saņemt bezmaksas medicīniskos pakalpojumus. Pakalpojumus pašvaldības un valsts iestādēs var saņemt pēc pievienošanas neatkarīgi no reģistrācijas. Izvēlēties poliklīniku faktiskajā dzīvesvietā (darba, mācību) un mainīt to reizi gadā, rakstot iesniegumu.

Obligātās medicīniskās apdrošināšanas pakalpojumu sarakstu katru gadu apstiprina reģionālā veselības programma. Ja jums ir jautājumi par pakalpojumiem, zvaniet Teritoriālajai obligātās medicīniskās apdrošināšanas fondam (FOMS). Bet kopumā jebkurā situācijā vienkārši piezvaniet savai apdrošināšanas kompānijai un norādiet, kas tieši jums būs bez maksas un par ko būs jāmaksā. Šeit mēs runāsim tikai par vispārīgiem punktiem.

Kad tas ir bezmaksas?

MHI programmas minimālais pakalpojumu saraksts ir aprakstīts pamatprogrammā, bet reģioni pēc saviem ieskatiem var to papildināt. Tātad, starp galvenajiem pakalpojumiem, kas jums pienākas bez maksas:

- pirmā palīdzība, kas ietver ārsta apmeklējumu, diagnostiku un ārstēšanu klīnikā, mājās vai slimnīcā - tas patiesībā ir vissvarīgākais un apjomīgākais.
- izsaukt ātro palīdzību
– zobārsts: kariesa ārstēšana, zobu ekstrakcija (atkarībā no sarežģītības pakāpes), to tīrīšana
- grūtniecības vadība (pirmsdzemdību klīnikā)
- IVF (dažos reģionos)
- medicīniskā pārbaude (ik pēc 3 gadiem)
– akūtu slimību ārstēšana stacionārā
- kārtējā vakcinācija

Kad ir maksa?

Galvenā atšķirība starp bezmaksas pakalpojumiem saskaņā ar MHI politiku un maksas pakalpojumiem ir tāda, ka pirmais nodrošinās, ja jūsu dzīvība ir apdraudēta. Un otrs – ja šie pakalpojumi ir jāveic nevis nepieciešamības pēc, bet pēc Jūsu pieprasījuma. Tas ir, gadījumi var būt šādi:

- kad biji vērsies pie ārsta bez medicīniskām indikācijām, bez nosūtījuma un slimības pazīmēm
– jums pēc savas iniciatīvas ir jāveic pētījumi un jānokārto noteikti testi
– vēlas, lai pret tevi izturas anonīmi
– vēlos doties uz sanatoriju (neattiecas uz pensionāriem un slimiem bērniem)
- vēlies vakcinēties, bet tas nav iekļauts valsts programmā
– gribu likt implantu, kroni, breketes
Vai jums ir nepieciešams kosmetologs
vai psihologs
– atsevišķa telpa slimnīcā, īpaša aprūpe
- Jums ir nepieciešami bezmaksas medikamenti ārpus slimnīcas.

Krievijas obligātās medicīniskās apdrošināšanas (CMI) sistēma pēdējā laikā ir piedzīvojusi lielas izmaiņas

Ar Krievijas Federācijas Veselības ministrijas un Federālā obligātās veselības apdrošināšanas fonda kopīgiem centieniem ir īstenoti vairāki būtiski jauninājumi un reformas. 2010. gadā pieņemto obligātās medicīniskās apdrošināšanas sistēmas modernizāciju un tās pamatā esošo obligātās medicīniskās apdrošināšanas likumu atzinīgi novērtēja daudzi eksperti un valsts amatpersonas. Saskaņā ar T.A. Goļikova: “Veselības obligātās apdrošināšanas likuma pieņemšana ir būtisks posms veselības aprūpes modernizācijā. Pārejam uz konkurētspējīgu modeli, kurā priekšplānā izvirzās pacients un medicīniskās aprūpes kvalitāte.” Diemžēl laika gaitā daži eksperti un ierēdņi sāka publiski kritizēt tos mūsdienu CHI sistēmas pamatprincipus, kuru izstrādē un ieviešanā viņi paši bija tieši iesaistīti.

Ko tad krieviem deva CHI sistēmas modernizācija? Kā mūsdienās mijiedarbojas apdrošināšanas medicīnas organizācijas (HIO) un teritoriālie CHI fondi? MK to saprata.

Obligātās veselības apdrošināšanas sistēma tika ieviesta 90. gados ar galveno mērķi glābt veselības aprūpi, ņemot vērā budžeta samazināšanos un garantēt krieviem bezmaksas medicīnisko aprūpi. CHI tika galā ar šiem uzdevumiem, taču tos nomainīja jauni: medicīnas nozares modernizācija, jaunu ārstēšanas tehnoloģiju ieviešana un plaša pieejamība, pāreja no medicīniskās aprūpes galvenokārt ārkārtas situācijās uz veselības saglabāšanu, slimību profilaksi un attīstības novēršanu. smagas bīstamu slimību formas. Pēdējā laikā Veselības ministrija un VIF ir daudz darījušas, lai attīstītu obligātās medicīniskās apdrošināšanas sistēmu šajās jomās. Šodien uz obligātās veselības apdrošināšanas rēķina tiek veikta iedzīvotāju klīniskās izmeklēšanas programma un nodrošināta augsto tehnoloģiju medicīniskā palīdzība sarežģītu slimību ārstēšanā.

Papildus tiek pilnveidota obligātās medicīniskās apdrošināšanas sistēmas darbības kārtība: tiek ieviestas efektīvākas medicīnisko pakalpojumu apmaksas metodes, tiek radīti jauni mehānismi medicīniskās aprūpes kvalitātes kontrolei un apdrošināto pilsoņu tiesību aizsardzībai. Līdz ar to ir ieviesta vienas formas CHI politika, saskaņā ar kuru ikviens iedzīvotājs var saņemt medicīnisko palīdzību jebkurā valsts nostūrī. Krievi saņēma tiesības patstāvīgi izvēlēties poliklīnikas un apdrošināšanas medicīnas organizāciju.

Mūsdienās TKO tirgū valda milzīga konkurence. Notiek reāla cīņa par pacientiem, kas nozīmē, ka rodas arvien vairāk stimulu paplašināt pakalpojumu klāstu un uzlabot to kvalitāti.

Apdrošinātā uzskaite un polises izsniegšana

Saskaņā ar likumu pacients var mainīt TKO vismaz katru gadu. Ko darīt, ja nolemjat mainīt apdrošinātāju vai mainīt vecā modeļa polisi pret jaunu? Jums jāsazinās ar kādu no apdrošināšanas sabiedrību reģionālajām filiālēm. Neatkarīgi no tā, kuram uzņēmumam dodat priekšroku, apdrošinātājs pastāstīs par CHI polises saņemšanas kārtību, tiesībām CHI sistēmā, atbildēs uz visiem jautājumiem, pieņems pieteikumu un informēs par polises saņemšanas laiku un kārtību.

Kas notiek? Ja mainīsiet veco polisi pret jaunu, apdrošinātājs pārbaudīs jūsu datus datu bāzē, nekavējoties izdrukās un izsniegs pagaidu sertifikātu (līdz pēdējās saņemšanas brīdim darbojas kā MHI polise), atjauninās savu apdrošināto personu reģistru un tajā pašā dienā nosūta datus teritoriālajam MHI fondam. Savukārt teritoriālais fonds apkopo visus diennakts laikā saņemtos pieteikumus no visiem reģiona apdrošinātājiem un pārbauda, ​​vai informācija nav dublēta reģiona KTO līmenī. Pēc tam fonds nosūta saņemtos datus uz Federālā obligātās medicīniskās apdrošināšanas fonda vispārējo datu bāzi ar pieteikumu jaunas polises izsniegšanai. FFOMS jau pārbauda saņemtos datus, lai tie nedublētos visā valstī, un uzdod Goznakā sagatavot personalizētu obligātās medicīniskās apdrošināšanas polisi uz drošas veidlapas. Tiklīdz tā būs gatava, FFOMS polisi nosūtīs teritoriālajam fondam, kur tā tiks nodota apdrošinātājam. Pēdējais informēs pilsoni par polises gatavību un attiecīgi to izsniegs. Kopumā polises izgatavošana un piegāde aizņem ne vairāk kā 30 darba dienas.

Šāds rīkojums ne tikai dod iespēju ikvienai apdrošinātajai personai jebkurā valsts vietā saņemt medicīnisko aprūpi un novērš izmaksu dublēšanos, bet arī nodrošina uzticamu uzskaiti un federālo programmu proporcionālu finansējumu pa reģioniem.

Profesionāls pacientu atbalsts

Kā jau minēts, šobrīd apdrošināšanas medicīnas organizācijas ir ieinteresētas sniegt saviem apdrošinātajiem visaugstākās kvalitātes pakalpojumus. Pacients var sazināties ar savu HMO gandrīz visos jautājumos, kas saistīti ar medicīniskās palīdzības sniegšanu. Piemēram, ja jums tiek piedāvāts ilgi gaidīt vizīti pie ārsta vai tiek aizkavēts pētījums, ja jums šķiet, ka saņemtā medicīniskā palīdzība bija nekvalitatīva vai ja pēkšņi pieprasījāt naudu par to, kas jums bija paredzēts. bez maksas, sazinieties ar savu apdrošinātāju. Jebkurā no šīm situācijām TKO ir ne tikai pienākums, bet arī ieinteresēts jums palīdzēt. Apdrošinātājs jums paskaidros, kas jādara, lai atrisinātu problēmu, iesaistīsies problēmas risināšanā, piezvanīs jūsu klīnikas vai slimnīcas galvenajam ārstam, kurā jūs ārstējaties.

Ja apdrošinātājs uzskatīs par nepieciešamu vai pēc jūsu pieprasījuma, tiks veikts jūsu aprūpes kvalitātes novērtējums. Ja šīs pārbaudes laikā tiks konstatēti pārkāpumi, medicīnas organizācija var tikt sodīta. CMO sniegs jums konsultācijas un juridisku atbalstu. Tagad šie kontroles veidi ir kļuvuši par pastāvīgu praksi: piemēram, periodā no 2014. līdz 2015. gadam apdrošināšanas organizācijas izskatīja vairāk nekā 60 miljonus pacientu pieprasījumu. Taču, ja jums šķiet, ka apdrošinātāji izvairās no pienākumu pildīšanas, varat vērsties teritoriālajā CHI fondā ar sūdzību - un tad čeks gaida pašus apdrošinātājus.

Ir vērts sīkāk pakavēties pie medicīniskās un ekonomiskās pārbaudes un sniegtās medicīniskās palīdzības kvalitātes pārbaudes. Mūsdienās tā ir ne tikai apdrošinātāja galvenā funkcija, bet arī vienīgais mehānisms medicīnas organizāciju nedepartamentālai kontrolei. Saskaņā ar likumu apdrošinātājiem ir tiesības piemērot sankcijas klīnikām vai slimnīcām, ja tās sniedza nekvalitatīvu medicīnisko aprūpi. Dažos gadījumos tas ir nopietns stimuls uzlabot medicīnisko pakalpojumu kvalitāti. Mūsdienās šādus izmeklējumus veic ārsti eksperti gan pilna laika, gan ārštata darbinieki. Lai šādas pārbaudes netiktu veiktas izstādei, TFOMS veic selektīvu kontroli, kas var veikt atkārtotu pārbaudi. Un, ja izrādīsies, ka sākotnējā TKO pārbaude tika veikta slikti, teritoriālais CHI fonds uzliks naudas sodu pašam apdrošinātājam. Lai izvairītos no interešu konflikta, pārbaudē obligāti ir jāiesaista ārsti, kas strādā citās organizācijās, nevis tajās, kuras tiek auditētas. Un īpaši sarežģītos gadījumos apdrošinātāji (parasti federālie) veic ekspertus no citiem priekšmetiem un ar augstāku kvalifikāciju no valsts vadošajām medicīnas organizācijām. 2014.-2015.gadā saskaņā ar medicīniskās un ekonomiskās kontroles rezultātiem konstatēti 42,6 miljoni kontu, kuros konstatēti 52,6 miljoni pārkāpumu.

Apmaksa par medicīnas pakalpojumiem

Un vēl daži vārdi par to, kā šodien tiek apmaksāta krieviem sniegtā medicīniskā palīdzība. Visa nauda tiek uzkrāta FFOMS, no kurienes tā tiek pārskaitīta uz TFOMS, kas to sadala savām “nodaļām” atkarībā no apdrošināto skaita un vairākiem citiem rādītājiem. Visas medicīnas organizācijas katrā Krievijas reģionā iekasē ikmēneša rēķinus par visiem pakalpojumiem un nosūta tos apdrošinātājiem. Piemēram, Tulas reģionā, kur ir vairāk nekā 60 medicīnas organizācijas, kas ietilpst obligātās medicīniskās apdrošināšanas sistēmā, tās visas veido rēķinu reģistrus par sniegto medicīnisko aprūpi atkarībā no pacientu apdrošināšanas seguma un nosūta reģistrus. vietējā tirgū esošajām HMO filiālēm. Apdrošināšanas sabiedrības pirms rēķinu apmaksas veic medicīnisko un ekonomisko kontroli, lai noskaidrotu maksājuma likumību (piemēram, vai uzņēmums ir apdrošināts, vai pakalpojums ir iekļauts obligātajā medicīniskajā apdrošināšanā utt.). Tas tiek darīts, lai nodrošinātu, ka valsts nauda tiek izmantota paredzētajam mērķim.

Pēc audita pabeigšanas medicīnas organizācijas saņem maksājumu no apdrošinātājiem. Taču, ja rēķins tika noraidīts tehniskas kļūdas dēļ, klīnika vai slimnīca var izrakstīt otru rēķinu - apdrošinātājam ir pienākums to vēlreiz pārbaudīt un, ja viss ir pareizi, samaksāt. Nauda medicīnas organizāciju rēķinu apmaksai parādās HMO kontos no TFOMS stingri noteiktā termiņā un tikai 3 darba dienas: šajā laikā apdrošinātājiem ir jāpieņem un jāapstrādā visi rēķini, tie jāapmaksā un jāatdod atlikums (ja jebkurš) uz TFOMS. Par termiņu pārkāpšanu draud stingras sankcijas no TFOMS, kas uzrauga HMO darba kvalitāti. Neatkarīgi TFOMI veic tikai starpteritoriālus norēķinus (kad apdrošinātā persona vienā Krievijas Federācijas reģionā saņēma medicīnisko aprūpi citā reģionā). Tomēr šādu maksājumu apjoms ir niecīgs, salīdzinot ar vietējiem, ko veic TKO spēki.

Par optimālu un loģisku eksperti atzīst šodien izveidoto mijiedarbības sistēmu starp CHI sistēmas dalībniekiem, kur fondi un HIO nodrošina visas sistēmas darbību un iespēju īstenot iedzīvotāju tiesības uz kvalitatīvu un bezmaksas medicīnisko aprūpi. Protams, tas nenozīmē, ka vispār vairs nav ko uzlabot. Izmaiņas šajā jomā notiek visu laiku. Piemēram, pēc Veselības ministrijas iniciatīvas ir izveidots un jau darbu sācis apdrošināšanas pārstāvju institūts, kura uzdevums ir paaugstināt pacientu izpratni par savām tiesībām un vēl ciešāk aizsargāt viņu intereses.

Un tomēr šodien daudz kas ir atkarīgs no pašu pacientu aktivitātes, no viņu vēlmes rūpēties par savu veselību un šim nolūkam konstruktīvi sadarboties ar apdrošinātājiem un aizsargāt savas tiesības. Ja mēs visi pieprasām, lai medicīnas pakalpojumi mums tiktu sniegti kvalitatīvi, mūsu spēkos ir panākt veselības aprūpes līmeni līdz tādam līmenim, ar ko varam pamatoti lepoties.

Obligātā veselības apdrošināšana ir viens no svarīgākajiem iedzīvotāju sociālās aizsardzības sistēmas elementiem veselības aizsardzībā un nepieciešamās medicīniskās palīdzības saņemšanā slimības gadījumā. Obligātā (sociālā) apdrošināšana radās pirms 110 gadiem Vācijā un šobrīd veido pamatu veselības aprūpes finansēšanai daudzās valstīs. Obligātā veselības apdrošināšanas forma parasti tiek izmantota tajās valstīs, kur sabiedrības veselībai ir liela nozīme. Veselības apdrošināšanas formas izvēle ir atkarīga no veselības aprūpes attīstības īpatnībām un valsts kopumā. Obligātās veselības apdrošināšanas princips valda Francijā, Kanādā, Vācijā, Nīderlandē.

Krievijā CHI ir valsts un universāla iedzīvotājiem. Tas nozīmē, ka valsts, ko pārstāv tās likumdošanas un izpildinstitūcijas, nosaka obligātās medicīniskās apdrošināšanas organizācijas pamatprincipus, nosaka iemaksu likmes, apdrošinātāju loku, veido īpašus valsts līdzekļus iemaksām obligātajā medicīniskajā apdrošināšanā. Obligātās medicīniskās apdrošināšanas universālums ir nodrošināt visiem iedzīvotājiem vienādas garantētas iespējas saņemt medicīnisko, medicīnisko un profilaktisko aprūpi valsts obligātās medicīniskās apdrošināšanas programmās noteiktajos apjomos.

Obligātā veselības apdrošināšana (OIK) ir iedzīvotāju interešu sociālās aizsardzības veids veselības aizsardzībā, kas garantē iedzīvotājiem apdrošināšanas gadījuma gadījumā medicīniskās palīdzības saņemšanu uz uzkrāto līdzekļu rēķina un LR noteikto profilaktisko pasākumu finansēšanu. Federālais likums obligātās medicīniskās apdrošināšanas pamatprogrammas ietvaros. Ar maksas medicīnu šis apdrošināšanas veids ir līdzeklis medicīniskās palīdzības izmaksu segšanai, ar bezmaksas medicīnu – papildu ārstniecības izdevumu finansēšanas avots. Ar veselības apdrošināšanu apdrošinātā persona interesējas par iespēju kompensēt medicīniskās aprūpes izdevumus uz apdrošinātāja rēķina.

MHI sistēmai ir trīs galvenie uzdevumi (skatīt I pielikumu):

1. Nodrošināsim vienlīdzīgas iespējas saņemt medicīnisko aprūpi visiem teritorijas iedzīvotājiem;

2. Finanšu stabilitātes nodrošināšana;

3. Krievijas Federācijas iedzīvotāju pilns apdrošināšanas segums.

Saskaņā ar globālajiem standartiem veselības apdrošināšana sedz divas risku grupas, kas izriet no slimības:

1. medicīnisko pakalpojumu izmaksas veselības atjaunošanai, rehabilitācijai un aprūpei;

2. darba ienākumu zudums, ko izraisījusi neiespējamība veikt profesionālo darbību gan slimības laikā, gan pēc tās, iestājoties invaliditātei.

Medicīnisko izdevumu apdrošināšana ir bojājumu apdrošināšana un pasargā klienta stāvokli no neparedzētiem izdevumiem.

Kā jebkurai sistēmai, arī apdrošināšanas medicīnai ir jābalstās uz noteiktiem principiem. Vissvarīgākie ir šādi:

1. Veselības apdrošināšana ir pakļauta visiem iedzīvotājiem: strādājošiem un nestrādājošiem. Apdrošināto personu segumam jābūt visaptverošam un universālam, ietverot profilaksi, ārstēšanu, rehabilitāciju.

2. Visiem šīs programmas ietvaros apdrošinātajiem jānodrošina vienlīdzīga augstākā līmeņa medicīniskā aprūpe. Tas nozīmē, ka katrs medicīniskās aprūpes veids ir jāsniedz, pamatojoties uz medicīniskiem un ekonomiskiem standartiem, ieskaitot noteiktu medicīnisko pakalpojumu apjomu un kvalitāti. Viss, kas pārsniedz programmas apjomu, papildus jāapmaksā pašam pacientam, iepriekš brīdinot.

3. Obligātās medicīniskās apdrošināšanas sistēma ir balstīta uz neatmaksājamu sistēmu. Apdrošinātam pilsonim, kuram ir apdrošināšanas polise, ir tiesības saņemt medicīnisko aprūpi jebkurā valsts teritorijā neatkarīgi no dzīvesvietas, kā arī ārstniecības iestādes un ārstējošā ārsta izvēles (ārstniecības iestāžu ietvaros, ar kurām apdrošināšanas sabiedrība ir noslēgusi līgumu).

4. Ikvienam pilsonim ir tiesības uz brīvprātīgo veselības apdrošināšanu, pat par tādiem medicīniskiem pakalpojumiem, kas pārsniedz noteikto minimumu.

5. Apdrošināšanas medicīna ir medicīna, kas neatzīst trūkumus. Pacientam tiek garantēta augsti kvalificētas medicīniskās palīdzības sniegšana.

6. Apdrošināšanas medicīnai nepieciešama augsta medicīniskā kultūra un profesionalitāte. Katram ārstam ir jābūt licencētam un jāsaņem atļauja noteikta veida darbībai.

Apdrošināšanas pakalpojumi Krievijā attīstās pakāpeniski. Lielākā daļa krievu jau zina, kas ir obligātā medicīniskā apdrošināšana, un ir medicīniskās polises īpašnieki. Tajā pašā laikā ne visiem ir pilnīga informācija par brīvprātīgo veselības apdrošināšanu un tās priekšrocībām. Abām šīm sugām ar acīmredzamu līdzību ir daudz atšķirību (sk. II pielikumu).

Kā jebkurā ekonomiskās izpētes priekšmetā, arī apdrošināšanā, arī medicīniskajā apdrošināšanā, ir objekti un priekšmeti.

Veselības apdrošināšanas subjekti ir: pilsonis, apdrošinātais, apdrošināšanas medicīnas organizācija (apdrošinātājs), ārstniecības iestāde.

Apdrošinātājs ir īpaša organizācija (valsts vai nevalstiska), kas ir atbildīga par naudas fonda izveidi un izmantošanu. Veselības apdrošināšanā tās ir apdrošināšanas medicīnas organizācijas - juridiskas personas, kas veic veselības apdrošināšanu un kurām ir tiesības nodarboties ar veselības apdrošināšanu.

Apdrošinājuma ņēmējs - juridiska vai fiziska persona, kas veic fiksētos maksājumus nosauktajā fondā. Brīvprātīgajā un obligātajā veselības apdrošināšanā apdrošinājuma ņēmēji atšķiras. Apdrošinātāji obligātajai veselības apdrošināšanai ir: nestrādājošiem iedzīvotājiem - republiku, teritoriju, reģionu, pilsētu, vietējās pārvaldes iestādes; strādājošajiem iedzīvotājiem - uzņēmumi, iestādes, pašnodarbinātās personas. Apdrošinātāji brīvprātīgajā medicīniskajā apdrošināšanā ir individuāli pilsoņi ar civiltiesisku rīcībspēju vai uzņēmumi un organizācijas, kas pārstāv pilsoņu intereses.

Ārstniecības iestādes apdrošināšanas sistēmā ir licencētas ārstniecības un profilaktiskās ārstniecības iestādes (VAA), pētniecības un medicīnas institūti, citas medicīnisko aprūpi sniedzošās institūcijas, kā arī personas, kas veic medicīnisko darbību gan individuāli, gan kolektīvi.

Obligātās medicīniskās apdrošināšanas objekts ir obligātās medicīniskās apdrošināšanas programmās sniegtie medicīniskie pakalpojumi. Brīvprātīgās medicīniskās apdrošināšanas objekts ir apdrošinātais risks, kas saistīts ar medicīniskās palīdzības sniegšanas izmaksām apdrošināšanas gadījuma gadījumā.

Katru apdrošināto personu vai apdrošinātāju MHI līgumā noteiktajā kārtībā izsniedz apdrošināšanas medicīnas organizācija ar obligātās medicīniskās apdrošināšanas polisi. Krievijas Federācijas teritorijā ir viena parauga obligātās medicīniskās apdrošināšanas polise.

Apdrošināšanas polise ir dokuments, kas garantē personai medicīniskās palīdzības sniegšanu obligātās medicīniskās apdrošināšanas vai brīvprātīgās medicīniskās apdrošināšanas ietvaros. Ja persona kādu iemeslu dēļ nevar saņemt polisi klātienē, to var iegūt cita persona ar dzīvesvietā apliecinātu pilnvaru. Ja polise tiek nozaudēta, dublikāts tiek izsniegts bez maksas.

Iedzīvotājiem, saņemot polisi, ir jāiepazīstas ar CHI programmu, tās nosacījumiem, apdrošināšanas sabiedrību, ārstniecības iestāžu pienākumiem, to pienākumiem, kā arī iedzīvotāju tiesībām un pienākumiem saglabāt un veicināt veselību.

Obligātā veselības apdrošināšana ir iedzīvotāju sociālās aizsardzības veids valsts ekonomikas pārejā uz tirgus attiecībām un ir izstrādāta, lai nodrošinātu pieejamu un bezmaksas medicīnisko aprūpi garantētā apjomā un kvalitātē, racionāli izmantojot pieejamos veselības aprūpes resursus.

CHI fondi pieder Krievijas Federācijai.

Medicīniskā aprūpe obligātās medicīniskās apdrošināšanas ietvaros tiek nodrošināta saskaņā ar obligātās medicīniskās apdrošināšanas pamata un teritoriālajām programmām, kas izstrādātas federācijas līmenī kopumā un federācijas subjektos. CHI pamatprogramma Krievijas pilsoņiem satur galvenās CHI sniegtās garantijas.

Federālā obligātās medicīniskās apdrošināšanas fonda padomes sastāvu apstiprina Krievijas Federācijas likumdevēja iestāde. Teritoriālā CHI fonda valdes sastāvu apstiprina teritorijas pārstāvniecības iestāde. Valdes priekšsēdētāju ievēl federālo (teritoriālo) obligātās veselības apdrošināšanas fondu valdes locekļi.

Federālo (teritoriālo) obligātās medicīniskās apdrošināšanas fondu valde paredz divu apdrošinātāju pārstāvju dalību.

Obligātās medicīniskās apdrošināšanas fonda padome darbojas pēc brīvprātības principa. Apdrošinātie fonda valdes locekļi piedalās obligātās medicīniskās apdrošināšanas attīstības virzienu noteikšanā Krievijas Federācijas veidojošās vienības teritorijā un kontrolē obligātās medicīniskās apdrošināšanas līdzekļu pareizu izlietojumu.

Viens no svarīgiem valsts iedzīvotāju sociālās aizsardzības nosacījumiem ir tās pilsoņu nodrošināšana ar nepieciešamo medicīnisko aprūpi. Veselības aprūpes pakalpojumi, kas ļauj saņemt savlaicīgu medicīnisko iejaukšanos, ir balstīti uz veselības apdrošināšanu. Valsts nodrošina iespēju saviem iedzīvotājiem un citām personām saņemt obligāto veselības apdrošināšanu (OBA) ar pietiekamu pakalpojumu klāstu, kas var atbalstīt cilvēku veselību apdrošināšanas gadījumu gadījumā. Tātad, kas ir obligātā veselības apdrošināšana (CHI)? Kā konstitucionāli tiek aizsargātas pilsoņu tiesības uz bezmaksas medicīnisko aprūpi? Ko CHI sistēma garantē iedzīvotājiem? Mēs atbildēsim uz šiem un citiem jautājumiem šajā rakstā.

CHI pamati

Obligātā veselības apdrošināšana ir pasākumu kopums veselības aizsardzībai, bezmaksas medicīniskās palīdzības sniegšanai spēkā esošās likumdošanas ietvaros, kā arī preventīvo pasākumu īstenošanai. Apdrošināšana nodrošina iedzīvotājiem vienlīdzīgas iespējas gadījumos, kad nepieciešama medicīniska iejaukšanās. Krievijas Federācijas Konstitūcijas 41. pants garantē ikvienam pilsonim tiesības uz veselības aprūpi un bezmaksas medicīnisko aprūpi valsts (pašvaldību) iestādēs, kas tiek nodrošināta, maksājot apdrošināšanas prēmijas, budžeta līdzekļus un citus ieņēmumus. Medicīnisko pakalpojumu sniegšana tiek veikta uz iepriekš izveidoto līdzekļu rēķina. Galvenie garantētie pakalpojumi ietver:

  • Ātrā palīdzība (tas neietver sanitāros un aviācijas pakalpojumus);
  • Primārā medicīniskā aprūpe;
  • Terapeitiskie un profilaktiskie pasākumi;
  • specializēta palīdzība;
  • Pakalpojumu sniegšana pašreizējās CHI ietvaros.

Obligātā veselības apdrošināšana tiek īstenota ar specializētu juridisko organizāciju – apdrošināšanas kompāniju starpniecību. Starp galvenajiem uzdevumiem ir nodrošināt iedzīvotājus ar nepieciešamo medicīnisko aprūpi, slēdzot līgumus. Papildus ar fondu starpniecību tiek veikta apmaksa par apdrošinātajām personām (pacientiem) sniegtajiem pakalpojumiem ārstniecības iestādēm, iedzīvotāju tiesību aizsardzībai.

Veselības apdrošināšanas finansējuma avots

Lai īstenotu bezmaksas medicīniskās palīdzības sniegšanas programmu, ir nepieciešama ievērojama finansiālā bāze. Līdzekļu uzkrājējs CHI sistēmā ir Federālais obligātās medicīniskās apdrošināšanas fonds (FOMS). Fonda galvenais mērķis tiek pasniegts kā nodrošināt visām apdrošināšanā iesaistītajām personām nepieciešamo medicīnisko un medicīnisko palīdzību. Finansējums nāk no šādiem avotiem:

  • Darba devēju iemaksas MHIF par saviem darbiniekiem;
  • Kvītis fiksētu maksājumu veidā no individuālajiem uzņēmējiem un pašnodarbinātajām personām;
  • Ieņēmumi no Krievijas Federācijas veidojošo vienību budžetiem bezdarbniekiem.

Apdrošināšanas prēmijas kā ienākumi no darba devējiem tiek iekasētas pēc noteiktām likmēm darbinieku algām. Maksātāji ir lielākā daļa organizāciju un darba devēju-uzņēmēju, izņemot dažus mazo uzņēmumu pārstāvjus, kuri ir atbrīvoti no šādu maksājumu maksāšanas.

Iepriekš obligātās apdrošināšanas fonds tika sadalīts federālajā un teritoriālajā, maksājumi bija jāpārskaita uz katru no šīm struktūrām. Sākot ar 2012.gadu, tika likvidēta teritoriālā PAS. Pašlaik maksājumi tiek veikti tikai federālajam MHIF ar pamatlikmi 5,1%.

CHI politika

Garantēto medicīnisko aprūpi apliecina polises klātbūtne. Šo dokumentu var saņemt medicīnas apdrošināšanas sabiedrībā, noslēdzot ar to attiecīgu līgumu. Šo dokumentu izsniegšana MHI sistēmā tiek veikta gandrīz visām personām, tai skaitā:

  • valsts pilsoņi;
  • Nestrādājošie iedzīvotāji un personas, kas nav sasniegušas pilngadību;
  • uz laiku vai pastāvīgi dzīvo Krievijas Federācijas teritorijā;
  • Personas bez pilsonības;
  • Bēgļi.

Polises termiņš ir atkarīgs no apdrošinātās personas statusa. Krievijas Federācijas pilsoņiem un tiem, kas pastāvīgi uzturas valsts teritorijā, dokuments ir beztermiņa. Pagaidu iedzīvotājiem, tostarp bēgļiem, polise ir ierobežota līdz noteiktam uzturēšanās laikam valstī.

Noteikumi par apdrošināto personu tiesībām polises klātbūtnē ir uzskaitīti 2010. gada 29. novembra likumā Nr. 326-FZ “Par obligāto medicīnisko apdrošināšanu Krievijas Federācijas teritorijā”. Neuzrādot dokumentu, persona var rēķināties tikai ar neatliekamo bezmaksas medicīnisko palīdzību. Politika attiecas uz visu Krievijas Federācijas teritoriju. Ja ārstniecības iestādes atsakās sniegt bezmaksas pakalpojumus obligātās medicīniskās apdrošināšanas ietvaros, ir atļauts iesniegt sūdzību apdrošināšanas sabiedrības atrašanās vietā. CHI politikas klātbūtne dod zināmas tiesības tās īpašniekiem. Ar dokumenta palīdzību kļūst pieejami šādi medicīniskās palīdzības veidi:

  • Neatliekamās medicīniskās palīdzības pakalpojumi;
  • Ambulatorā ārstēšana poliklīnikā, tai skaitā diagnostikas procedūras un klīniskā izmeklēšana, savukārt bezmaksas medikamentu nodrošināšana šajā gadījumā parasti netiek nodrošināta;
  • Ārstēšana stacionārā, tai skaitā neatliekamā hospitalizācija veselības saglabāšanai, tai skaitā dzemdību un hronisku slimību saasināšanās laikā.

Bieži vien medicīnas politika nodrošina iespēju diagnosticēt slimības, izmantojot īpašu aprīkojumu. Dokumenta īpašnieks, ja norādīts, var kļūt par rehabilitācijas, profilaktisko un atpūtas pasākumu dalībnieku. Priviliģētām iedzīvotāju kategorijām ir nepieciešama polise, lai apstiprinātu tiesības uz bezmaksas medikamentiem. Turklāt CHI dokumenta īpašniekiem ir tiesības saņemt kārtējo vakcināciju un iziet fluorogrāfisko izmeklēšanu. CHI politikas klātbūtne padara pamata medicīniskos pakalpojumus pieejamus plašai sabiedrībai. Šis faktors ir īpaši svarīgs trūcīgām un sociāli neaizsargātām personām.

Kā iegūt OMS politiku?

Līdzi jāņem polise kā dokuments, kas apliecina tās īpašnieka tiesības saņemt bezmaksas medicīnisko aprūpi. Tas tiek piedāvāts ārstēšanai slimnīcās, klīnikās un ātrās palīdzības dienestos.

Polisi izsniedz apdrošināšanas kompānijas jebkurā valsts reģionā. Pašas apdrošināšanas sabiedrības izvēle ir jebkura pilsoņa un citas personas tiesības. Lai gan, kā likums, rezultātu nosaka apdrošināšanas sabiedrības teritoriālā klātbūtne. Tajā pašā laikā uzņēmumu izvēlē nav būtisku atšķirību. Sniegto pakalpojumu klāsts ir vienāds, lai gan dažām apdrošināšanas kompānijām ir tiesības piesaistīt klientus ar dažādām bonusu programmām. Lai iegūtu CHI polisi, apdrošināšanas sabiedrībām ir jāiesniedz šādi dokumenti:

  • Identifikācija;
  • SNILS;
  • Citi dokumenti atkarībā no apdrošinātās personas statusa (dzimšanas apliecība, pagaidu dzīvesvietas apliecinājums u.c.).

Bieži vien, sākotnēji piesakoties, apdrošināšanas kompānijas izsniedz pagaidu polisi. Tā derīguma termiņš ir 1 mēnesis, pēc kura pašreizējais dokuments tiek aizstāts ar pašreizējo paraugu. Pagaidu politikai ir tādas pašas pilnvaras kā pastāvīgai politikai. Polises nozaudēšanas, īpašnieka vārda maiņas gadījumā tiek pieņemta nomaiņa.

Polisi kā obligātās veselības apdrošināšanas dokumentu vislabāk veikt iepriekš. Šādā gadījumā, parādoties negaidītām veselības problēmām, nebūs birokrātisku šķēršļu medicīniskās palīdzības saņemšanai.

Kas ietver bezmaksas medicīnisko aprūpi?

Bezmaksas medicīniskā palīdzība, ar kuru var paļauties MHI sistēmā apdrošinātie iedzīvotāji, ir iekļauta pamatprogrammā. Slimību saraksts, saistībā ar kuru iestāšanos ir pieejama palīdzība CHI sistēmā, ir diezgan plašs. Tas ietver šādus apdrošināšanas gadījumus:

  • Grūtniecība, dzemdības, bērnu aprūpe;
  • Infekcijas un bakteriālas slimības;
  • Endokrīnās sistēmas slimības;
  • Problēmas ar gremošanas orgāniem;
  • Ausu, acu slimības;
  • Slimības, ko izraisa hromosomu anomālijas;
  • Ķermeņa imūno spēku samazināšanās;
  • saindēšanās;
  • Nervu sistēmas slimības;
  • Citi apdrošināšanas gadījumi.

Tiesības saņemt bezmaksas palīdzību regulē Krievijas Federācijas tiesību akti, un palīdzību, kas iekļauta pamatprogrammā (profilaktiskā, speciālā, augsto tehnoloģiju, ātrā palīdzība), regulē 2010. gada 29. novembra federālā likuma Nr. obligātā veselības apdrošināšana Krievijas Federācijā.

Secinājums

Pilsoņu tiesības saņemt bezmaksas medicīnisko aprūpi regulē Krievijas Federācijas konstitūcija, saskaņā ar kuru pastāv īpašas programmas Krievijas iedzīvotāju veselības aizsardzībai. Vispārējais CHI mehānisms ir ar likumu noteiktām personām noteiktais pienākums veikt iemaksas CHI fondā apdrošināšanai un ar medicīniskās aprūpes izmaksām saistīto interešu aizsardzībai. Strādājošajiem iedzīvotājiem šādas personas ir darba devēji, bezdarbniekiem - reģionālās iestādes.

Pilsonis ar obligātās medicīniskās apdrošināšanas polisi patur tiesības rēķināties ar galveno izmeklējumu veidu nokārtošanu īpaši izstrādātas programmas ietvaros.

Ja esošais stāvoklis apdraud pacienta dzīvību, ārstniecības iestāde uzņemas pienākumu uzņemt pacientu neatkarīgi no tā, vai ir vai nav KSI.

Bezmaksas pakalpojumi ar obligātās medicīniskās apdrošināšanas polisi

Bezmaksas pakalpojumu sarakstā saskaņā ar CHI politiku 2019. gadā ir iekļautas konsultācijas, operācijas, pārbaudes, diagnostika u.c.

Operācijas

Bezmaksas darbība mūsu acu priekšā iespējams šādos gadījumos:

  • acs lēcas katarakta;
  • šķielēšanas noteikšana, ieskaitot šķielēšanu bērniem;
  • identificēta traumatiska tīklenes deformācija;
  • glaukomas definīcijas;
  • dažādas anomālijas.

Ja iespējams, tiek nozīmēta senoplastika saskaņā ar obligāto medicīnisko apdrošināšanu šādas norādes:

  • problēmas ar elpošanas funkciju;
  • nav ožas;
  • gļotādas tūskas izveidošana;
  • noturīgs SARS;
  • patoloģiska elpošana, krākšana;
  • sausuma klātbūtne deguna blakusdobumos, nepārtrauktas sāpes utt.

Pieejama bezmaksas noņemšana žultspūšļa holecistīta un gremošanas trakta darbības traucējumu klātbūtnē.

Var turēt Marmara operācija(vīriešu reproduktīvās sistēmas vēnu slimība), ja ir šādas indikācijas:

  • otrās un turpmākās stadijas varikoceļa;
  • apaugļošanās iespēju trūkums;
  • stipras sāpes;
  • estētika;
  • izmaiņas sēklinieku maisiņa audos;
  • locītavu artroskopija.

Turklāt ir iespējama ķirurģiska iejaukšanās:

  • vēnu slimību gadījumā - uz vēnām;
  • ginekoloģijas jomā;
  • onkoloģija, patoloģiskas izmaiņas, tostarp plaušās.

Šīs šķirnes ir tālu no pilnīgas. Jāsaprot, ka kosmētisko ķirurģiju nevar veikt bez maksas.

Analīzes

Ir ierasts atsaukties uz bezmaksas pārbaudēm, kas paredzētas, lai:

  • slimību ārstēšana un atklāšana;
  • pavadošo traucējumu identificēšana cilvēka organismā;
  • slimību profilakse.

Piemēram, ārstējošais speciālists veic provizorisku diagnozi, pamatojoties uz pacienta simptomiem. Turklāt, ja pamatslimības klātbūtnes analīze tiek veikta bez maksas, tad, lai noteiktu pavadošo patoloģiju, tās apmaksā apdrošināšanas aģents.

Galvenie medicīniskie standarti, uz kuru pamata tiks uzsākta zāļu vai cita ārstēšana, ir noteikti īpaši izstrādātās pamata un papildu programmās, kas uzskaitītas Krievijas Veselības ministrijas oficiālajā portālā.

Starp nozīmīgākajiem bezmaksas analīžu veidiem ir šādus veidus:

  • asins analīze, lai noteiktu sifilisu, HIV, hepatītu, tuberkulozi;
  • asins un plazmas diagnostika galveno komponentu - sarkano ķermeņu - saturam;
  • asins un limfas bioķīmiskā izpēte;
  • hormonu analīze;
  • audu biopsija, histeroskopija;
  • laparoskopija;
  • īpaši audu un orgānu augsto tehnoloģiju analītiskā diagnostika;
  • ādas, siekalu u.c. uztriepes.

Svarīgi: īpaši dārgu pētījumu veidu var apmaksāt, ja ir aizdomas par retām autoimūnām vai ģenētiskām slimībām, kas ir ļoti reti sastopamas (apmēram 0,01% gadījumu).

Diagnostika

Saskaņā ar līguma noteikumiem saskaņā ar MHI politiku ir iespējams veikt šādi bezmaksas diagnostikas veidi:

  • fluorogrāfija;
  • iegurņa orgānu un jo īpaši vairogdziedzera ultraskaņa;
  • piena dziedzeru ultraskaņa, ja pacienta vecums nepārsniedz 35 gadus;
  • mammogrāfija - ja vecums ir lielāks par 35 gadiem;

Jāpievērš uzmanība tam, ka iegūto rezultātu glabāšanas laiks svārstās no trīs mēnešiem līdz gadam.

Zobārstniecība

Ārstniecības iestādes pacientiem, kuri piedalās obligātās veselības apdrošināšanas sistēmā, ir tiesības paļauties uz:

  • pieņemšana, konsultācijas un apskate;
  • ar mutes dobumu saistītu slimību profilakse un ārstēšana;
  • zobu pildīšana;
  • ķirurģiska iejaukšanās, tai skaitā: zoba ekstrakcija, abscess utt.:
  • rentgena diagnostika.

Profesionālu zobārstu pakalpojumiem ir arī daži ierobežojumi. Piemēram, pildīšanai nav vajadzīgas nekādas finansiālas izmaksas, ja tiek izmantota standarta cementa java. Gaismas blīvējums tiek uzstādīts tikai par samaksu.

Atsevišķi pakalpojumi tiek sniegti tikai ar atbilstošu nosūtījumu, piemēram, ķirurgs var pārgriezt mēles frenulumu tikai tad, ja ir ortodonta izziņa.

Citas pārbaudes

Vairumā gadījumu visas Krievijas un teritoriālie analīžu saraksti ir šādi:

  • testēšana sifilisa, HIV uc noteikšanai;
  • vispārējā un klīniskā asins analīze;
  • ultraskaņa, MRI, CT;
  • rentgena starojums, fluorogrāfija;
  • biopsija;
  • izkārnījumu analīze.

Jūsu informācijai: atkarībā no dzīvesvietas reģiona detalizētais medicīnisko pakalpojumu saraksts atšķiras.

Kā piemērot CHI politiku

Lai varētu organizēt ārstēšanu, katram pacientam jābūt norīkotam konkrētai ārstniecības iestādei. Tas ir uzstādīts:

  • attālums;
  • lietošanas ērtums;
  • citi faktori.

Iespēja mainīt poliklīniku ar biežumu vienreiz gadā.

Neatkarīgi no tā, vai ir vai nav obligātā apdrošināšanas polise, visiem Krievijas pilsoņiem ir tiesības izmantot neatliekamās palīdzības pakalpojumus.

Ir speciāli izstrādāti standarti, kas regulē ātrās palīdzības darbību.

Ātrās palīdzības dienests uzņemas pienākumu dzīvības apdraudējuma gadījumā reaģēt uz pieņemto ārkārtas izsaukumu pirmo 20 minūšu laikā, proti:

  • nelaimes gadījums;
  • ievainojums vai ievainojums;
  • slimības saasināšanās;
  • saindēšanās, jebkuras pakāpes apdegumi utt.

Ja dzīvībai draudi nav, divu stundu laikā ieradīsies ātrā palīdzība.

Kā iesniegt sūdzību par bezmaksas pakalpojumu, ja tas nav pieejams vai nav pietiekami kvalitatīvs

Konfliktsituāciju, piemēram, rupjas attieksmes vai nepietiekama sniegto pakalpojumu līmeņa gadījumā, ir iespējams iesniegt sūdzību:

  • uz poliklīnikas galvenā ārsta vārda;
  • Veselības ministrijai;
  • apdrošināšanas aģents;
  • Roszdravnadzorā.

Maksimālais sūdzības izskatīšanas termiņš nepārsniedz 30 kalendārās dienas. Pamatojoties uz pārskatīšanu, tiek pieņemts atbilstošs lēmums.

Ja nepieciešams, pacients patur tiesības mainīt ārstu – vienkārši uzrakstiet iesniegumu.

Jauno pakalpojumu saraksts 2019. gadam

2019. gadā obligātās apdrošināšanas polises ietvaros sniegto pakalpojumu saraksts tika papildināts ar apakšējo un augšējo ekstremitāšu locītavu nomaiņu acīmredzamas deformācijas, displāzijas un ankilozes gadījumā, tostarp izmantojot datornavigāciju.

Turklāt sarakstā ir iekļauta koronārā miokarda revaskularizācija, izmantojot angioplastiku tieši ar stentēšanu išēmijas gadījumā.

CHI pamatprogrammai tiek pievienotas papildu jaunas ārstēšanas metodes sejas žokļu ķirurģijas jomā. Jo īpaši iedzīvotājiem būs pieejama bezmaksas ķirurģiska iejaukšanās, lai novērstu defektus un deformācijas, papildus izmantojot materiālus transplantācijas un implantācijas nolūkos, kā arī izslēdzot jaunveidojumus.

Pacientu tiesības saņemt bezmaksas pakalpojumus saskaņā ar MHI politiku ir parādītas zemāk esošajā videoklipā.