namai > atgimimas > Privalomasis sveikatos draudimas yra. Kas įskaičiuota į privalomąjį sveikatos draudimą – nemokama priežiūra ir į polisą įtrauktos paslaugos. Kur pateikti medicininius skundus


Privalomasis sveikatos draudimas yra. Kas įskaičiuota į privalomąjį sveikatos draudimą – nemokama priežiūra ir į polisą įtrauktos paslaugos. Kur pateikti medicininius skundus




MHI politika leidžia gauti nemokamas medicinos paslaugas. Savivaldybės ir valstybės institucijose paslaugas galite gauti prisegę, nepriklausomai nuo registracijos. Galite pasirinkti polikliniką faktinėje gyvenamojoje (darbo, studijų) vietoje ir ją keisti kartą per metus rašydami prašymą.

Privalomojo sveikatos draudimo paslaugų sąrašas kasmet tvirtinamas regiono sveikatos programa. Jei turite klausimų dėl paslaugų, skambinkite į teritorinį privalomojo sveikatos draudimo fondą (FOMS). Tačiau apskritai bet kokioje situacijoje tiesiog paskambinkite savo draudimo bendrovei ir nurodykite, kas tiksliai jums bus nemokama ir už ką turėsite mokėti. Čia kalbėsime tik apie bendrus dalykus.

Kada nemokama?

Minimalus paslaugų sąrašas pagal MHI programą yra aprašytas pagrindinėje programoje, tačiau regionai savo nuožiūra gali jį papildyti. Taigi, tarp pagrindinių paslaugų, kurias turite teisę gauti nemokamai:

- pirmoji pagalba, apimanti gydytojo paskyrimą, diagnozę ir gydymą poliklinikoje, namuose ar ligoninėje - tai iš tikrųjų yra svarbiausias ir plačiausia dalykas
- kviesti greitąją pagalbą
– odontologas: karieso gydymas, dantų šalinimas (priklausomai nuo sudėtingumo laipsnio), jų valymas
- nėštumo valdymas (gimdymo klinikoje)
- IVF (kai kuriuose regionuose)
- medicininė apžiūra (kas 3 metus);
– ūmių ligų gydymas ligoninėje
- įprastinė vakcinacija

Kada yra mokestis?

Pagrindinis skirtumas tarp nemokamų paslaugų pagal MHI politiką ir mokamų paslaugų yra tas, kad pirmosios bus teikiamos, jei jūsų gyvybei gresia pavojus. Ir antrasis – jei šias paslaugas reikia atlikti ne iš reikalo, o jūsų pageidavimu. Tai yra, atvejai gali būti tokie:

- kai buvote pas gydytoją be medicininių indikacijų, be siuntimo ir ligos požymių
– reikia atlikti tyrimus ir išlaikyti tam tikrus testus savo iniciatyva
– nori būti traktuojamas anonimiškai
– nori į sanatoriją (netaikoma pensininkams ir sergantiems vaikams)
– norite pasiskiepyti, bet tai neįtraukta į valstybinę programą
– nori įdėti implantą, karūnėlę, breketus
Ar jums reikia kosmetologo
arba psichologas
– atskiras kambarys ligoninėje, speciali priežiūra
- Jums reikia nemokamų vaistų ne ligoninėje.

Rusijos privalomojo sveikatos draudimo sistema (CMI) pastaruoju metu patyrė didelių pokyčių

Bendromis Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos ir Federalinio privalomojo sveikatos draudimo fondo pastangomis įgyvendinta nemažai reikšmingų naujovių ir reformų. 2010 m. priimtas privalomojo sveikatos draudimo sistemos modernizavimas ir juo grindžiamas privalomojo sveikatos draudimo įstatymas buvo šiltai sutiktas daugelio ekspertų ir valdžios atstovų. Pasak T.A. Golikova: „Privalomojo sveikatos draudimo įstatymo priėmimas yra svarbus sveikatos priežiūros modernizavimo etapas. Mes pereiname prie konkurencingo modelio, kuriame pacientas ir medicininės priežiūros kokybė iškyla į pirmą planą. Deja, laikui bėgant kai kurie ekspertai ir valdininkai pradėjo viešai kritikuoti tuos pagrindinius šiuolaikinės CHI sistemos principus, kurių kūrime ir įgyvendinime jie patys tiesiogiai dalyvavo.

Taigi ką rusams atnešė CHI sistemos modernizavimas? Kaip šiandien sąveikauja draudimo medicinos organizacijos (HIO) ir teritoriniai CHI fondai? MK tai suprato.

Privalomojo sveikatos draudimo sistema buvo įvesta 1990-aisiais, siekiant pagrindinio tikslo sutaupyti sveikatos priežiūros mažėjančių biudžetų akivaizdoje ir garantuoti nemokamą medicininę priežiūrą rusams. CHI susidorojo su šiomis užduotimis, tačiau jas pakeitė naujos: medicinos pramonės modernizavimas, naujų gydymo technologijų diegimas ir platus prieinamumas, perėjimas nuo medicininės priežiūros daugiausia kritinėse situacijose prie sveikatos palaikymo, ligų prevencijos ir vystymosi prevencijos. sunkių pavojingų ligų formų. Pastaruoju metu Sveikatos apsaugos ministerija ir SLKD daug nuveikė, kad šiose srityse būtų plėtojama privalomojo sveikatos draudimo sistema. Šiandien privalomojo sveikatos draudimo lėšomis vykdoma gyventojų klinikinio tyrimo programa ir teikiama aukštųjų technologijų medicinos pagalba gydant kompleksines ligas.

Be to, tobulinama privalomojo sveikatos draudimo sistemos veikimo tvarka: diegiami efektyvesni apmokėjimo už medicinos paslaugas būdai, kuriami nauji mechanizmai medicininės priežiūros kokybei kontroliuoti ir apdraustųjų piliečių teisėms apsaugoti. Taip įvesta vienos formos CHI politika, pagal kurią kiekvienas pilietis gali gauti medicininę pagalbą bet kuriame šalies kampelyje. Rusai gavo teisę savarankiškai pasirinkti poliklinikas ir draudimo medicinos organizaciją.

Šiandien BRO rinkoje yra didžiulė konkurencija. Vyksta tikra kova dėl pacientų, vadinasi, atsiranda vis daugiau paskatų plėsti paslaugų spektrą ir gerinti jų kokybę.

Apdraustojo apskaita ir poliso išdavimas

Pagal įstatymą pacientas gali keisti BRO bent kasmet. Ką daryti, jei nusprendėte pakeisti draudiką arba pakeisti senojo modelio polisą į naują? Turėtumėte susisiekti su vienu iš regioninių draudimo bendrovių padalinių. Nepriklausomai nuo to, kuriai bendrovei teikiate pirmenybę, draudikas jums pasakys apie CHI poliso gavimo tvarką, jūsų teises CHI sistemoje, atsakys į visus jūsų klausimus, priims jūsų prašymą ir informuos apie poliso gavimo laiką ir tvarką.

Kas vyksta? Jei pakeisite seną polisą į naują, draudikas patikrins jūsų duomenis duomenų bazėje, nedelsdamas atspausdins ir išduos laikiną pažymą (veikia kaip MHI polisas iki pastarojo gavimo), atnaujins savo apdraustųjų registrą ir tą pačią dieną išsiųsti duomenis į teritorinį MHI fondą. Savo ruožtu teritorinis fondas surenka visas per dieną gautas paraiškas iš visų regiono draudikų ir tikrina, ar informacija nesidubliuoja regiono BRO lygiu. Tada fondas siunčia gautus duomenis į bendrą Federalinio privalomojo sveikatos draudimo fondo duomenų bazę su prašymu išduoti naują polisą. FFOMS jau tikrina gautus duomenis, ar jie nesidubliuoja visoje šalyje, ir Goznake užsako pagaminti personalizuotą privalomojo sveikatos draudimo polisą saugia forma. Kai tik jis bus paruoštas, FFOMS polisą išsiųs į teritorinį fondą, kur jis bus perduotas draudikui. Pastarasis informuos pilietį apie poliso pasirengimą ir atitinkamai ją išduos. Paprastai poliso paruošimas ir pristatymas trunka ne ilgiau kaip 30 darbo dienų.

Tokia tvarka ne tik suteikia galimybę kiekvienam apdraustajam bet kurioje šalies vietovėje gauti medicininę priežiūrą ir neleidžia dubliuotis, bet ir užtikrina patikimą federalinių programų apskaitą bei proporcingą finansavimą pagal regionus.

Profesionali pacientų pagalba

Kaip jau minėta, šiandien draudimo medicinos organizacijos yra suinteresuotos teikti aukščiausios kokybės paslaugas savo apdraustiesiems. Pacientas gali kreiptis į savo HMO beveik visais su medicininės priežiūros teikimu susijusiais klausimais. Pavyzdžiui, jei jums siūloma ilgai laukti vizito pas gydytoją arba vėluojate atlikti tyrimą, jei jums atrodo, kad suteikta medicininė pagalba buvo nekokybiška arba staiga pareikalavote pinigų už tai, ko jums tariamai kad būtų nemokamas, nedvejodami kreipkitės į savo draudiką. Bet kuriuo iš šių situacijų BRO yra ne tik įpareigotas, bet ir suinteresuotas jums padėti. Draudikas paaiškins, ką reikia padaryti norint išspręsti problemą, įsitrauks į problemos sprendimą, paskambins savo klinikos ar ligoninės, kurioje gydomas, vyriausiajam gydytojui.

Jei draudikas mano, kad tai būtina arba jūsų prašymu, bus įvertinta jūsų priežiūros kokybė. Jei šio patikrinimo metu bus nustatyti pažeidimai, medicinos organizacija gali būti nubausta. CMO suteiks jums konsultacijas ir teisinę pagalbą. Dabar tokios kontrolės rūšys tapo nuolatine praktika: pavyzdžiui, 2014–2015 m. draudimo organizacijos įvertino daugiau nei 60 mln. pacientų prašymų. Tačiau jei jums atrodo, kad draudikai vengia vykdyti savo pareigas, su skundu galite kreiptis į teritorinį CHI fondą – tada čekis laukia pačių draudikų.

Verta plačiau pasilikti prie medicininės ir ekonominės ekspertizės bei suteiktos medicininės priežiūros kokybės patikrinimo. Šiandien tai ne tik pagrindinė draudiko funkcija, bet ir vienintelis nežinybinės medicinos organizacijų kontrolės mechanizmas. Pagal įstatymą draudikai turi teisę taikyti sankcijas klinikoms ar ligoninėms, jeigu jos suteikė nekokybišką medicininę pagalbą. Kai kuriais atvejais tai yra rimta paskata gerinti medicinos paslaugų kokybę. Šiandien tokius tyrimus atlieka gydytojai ekspertai, tiek etatiniai, tiek laisvai samdomi. Kad tokie tyrimai nebūtų atliekami parodoms, TFOMS atlieka atrankinę kontrolę, kuri gali atlikti pakartotinį tyrimą. O jei paaiškės, kad pirminė BRO ekspertizė atlikta nekokybiškai, teritorinis CHI fondas skirs baudą pačiam draudikui. Siekiant išvengti interesų konflikto, į tyrimą būtinai įtraukiami gydytojai, dirbantys kitose nei audituojamose organizacijose. O ypač sunkiais atvejais draudikai (dažniausiai federaliniai) atlieka kitų dalykų ir aukštesnės kvalifikacijos ekspertų iš pirmaujančių šalies medicinos organizacijų ekspertizes. 2014-2015 m., remiantis medicininės ir ekonominės kontrolės rezultatais, nustatyta 42,6 mln. sąskaitų, kuriose buvo 52,6 mln.

Apmokėjimas už medicinos paslaugas

Ir dar keli žodžiai apie tai, kaip šiandien apmokama rusams teikiama medicininė pagalba. Visi pinigai kaupiami FFOMS, iš kur jie pervedami į TFOMS, kurie juos paskirsto savo „globotiniams“ HMO, priklausomai nuo apdraustųjų skaičiaus ir daugybės kitų rodiklių. Visos medicinos organizacijos kiekviename Rusijos regione kas mėnesį renka sąskaitas faktūras už visas paslaugas ir siunčia jas draudikams. Pavyzdžiui, Tulos regione, kur yra daugiau nei 60 medicinos organizacijų, kurios yra MHI sistemos dalis, jos visos sudaro sąskaitų už suteiktą medicininę priežiūrą registrus, priklausomai nuo pacientų draudimo apsaugos, ir siunčia registrus HMO. vietinėje rinkoje esančių filialų. Draudimo bendrovės, prieš apmokėdamos sąskaitas, atlieka medicininę ir ekonominę kontrolę, kad nustatytų mokėjimo teisėtumą (pavyzdžiui, ar įmonė yra apdrausta, ar paslauga įtraukta į privalomąjį sveikatos draudimą ir pan.). Tai daroma siekiant užtikrinti, kad valstybės pinigai būtų naudojami pagal paskirtį.

Užbaigus auditą, medicinos organizacijos gauna išmokas iš draudikų. Tačiau jei sąskaita buvo atmesta dėl techninės klaidos, poliklinika ar ligoninė gali išrašyti antrą sąskaitą – draudikas įpareigotas dar kartą ją patikrinti ir, jei viskas teisingai, sumokėti. Pinigai medicinos organizacijų sąskaitoms apmokėti atsiranda HMO sąskaitose iš TFOMS per griežtai nustatytą laikotarpį ir tik 3 darbo dienas: per tą laiką draudikai turi priimti ir apdoroti visas sąskaitas faktūras, jas apmokėti ir grąžinti likutį (jei bet kuris) į TFOMS. Pažeidus terminus gresia griežtos sankcijos iš TFOMS, kuri stebi HMO darbo kokybę. Savarankiškai TFOMI vykdo tik tarpteritorinius atsiskaitymus (kai apdraustasis viename Rusijos Federacijos regione gavo medicininę priežiūrą kitame regione). Tačiau tokių mokėjimų apimtys yra nereikšmingos, palyginti su vietinėmis, kurias atlieka BRO pajėgos.

Šiandien sukurta sąveikos sistema tarp CHI sistemos dalyvių, kai fondai ir SIO užtikrina visos sistemos funkcionavimą ir galimybę naudotis piliečių teisėmis į kokybišką ir nemokamą medicininę priežiūrą, ekspertų pripažįstama kaip optimali ir logiška. Žinoma, tai nereiškia, kad apskritai nėra ką tobulinti. Pokyčiai šioje srityje vyksta nuolat. Pavyzdžiui, Sveikatos apsaugos ministerijos iniciatyva buvo sukurtas ir jau savo darbą pradėjo draudimo atstovų institutas, kurio užduotis – kelti pacientų sąmoningumą apie savo teises ir dar atidžiau ginti jų interesus.

Ir visgi, šiandien daug kas priklauso nuo pačių pacientų aktyvumo, nuo noro rūpintis savo sveikata, o tam – konstruktyviai bendrauti su draudikais ir ginti savo teises. Jei visi reikalaujame, kad medicinos paslaugos būtų teikiamos kokybiškai, mūsų galioje yra sveikatos priežiūros lygis iki tokio lygio, kuriuo galėtume pagrįstai didžiuotis.

Privalomasis sveikatos draudimas yra vienas iš svarbiausių gyventojų socialinės apsaugos sistemos elementų, saugant sveikatą ir suteikiant būtinąją medicinos pagalbą susirgus. Privalomasis (socialinis) draudimas atsirado prieš 110 metų Vokietijoje ir dabar yra daugelio šalių sveikatos priežiūros finansavimo pagrindas. Privalomoji sveikatos draudimo forma paprastai taikoma tose šalyse, kuriose visuomenės sveikata yra labai svarbi. Sveikatos draudimo formos pasirinkimas priklauso nuo sveikatos apsaugos plėtros ypatumų ir visos šalies. Privalomojo sveikatos draudimo principas vyrauja Prancūzijoje, Kanadoje, Vokietijoje, Olandijoje.

Rusijoje CHI yra valstybinė ir visuotinė gyventojams. Tai reiškia, kad valstybė, atstovaujama jos įstatymų leidžiamųjų ir vykdomųjų organų, nustato pagrindinius privalomojo sveikatos draudimo organizavimo principus, nustato įmokų tarifus, draudikų asortimentą, sukuria specialius valstybės fondus įmokoms į privalomąjį sveikatos draudimą. Privalomojo sveikatos draudimo universalumas – suteikti visiems piliečiams vienodas garantuotas galimybes gauti medicininę, medicininę ir profilaktinę priežiūrą valstybinėse privalomojo sveikatos draudimo programose nustatytais dydžiais.

Privalomasis sveikatos draudimas (PSD) – tai gyventojų interesų sveikatos apsaugos socialinės apsaugos forma, garantuojanti piliečiams, įvykus draudžiamajam įvykiui, medicininę priežiūrą sukauptų lėšų lėšomis, bei finansuojant Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2010 m. Federalinis įstatymas pagal pagrindinę privalomojo sveikatos draudimo programą. Su mokama medicina ši draudimo rūšis yra priemonė medicininės priežiūros išlaidoms padengti, o nemokamai – papildomas gydymo išlaidų finansavimo šaltinis. Apsidraudus sveikatos draudimu, apdraustasis suinteresuotas galimybe kompensuoti medicininės priežiūros išlaidas draudiko lėšomis.

MHI sistema turi tris pagrindines užduotis (žr. I priedą):

1. Lygių galimybių gauti medicininę priežiūrą užtikrinimas visiems teritorijos gyventojams;

2. Finansinio stabilumo užtikrinimas;

3. Pilnas Rusijos Federacijos gyventojų draudimas.

Pagal pasaulinius standartus sveikatos draudimas apima dvi rizikos, kylančios dėl ligos, grupes:

1. sveikatos atkūrimo, reabilitacijos ir priežiūros medicinos paslaugų kaina;

2. darbo pajamų netekimas dėl negalėjimo užsiimti profesine veikla tiek ligos metu, tiek po jos atsiradus neįgalumui.

Medicininių išlaidų draudimas – tai draudimas nuo žalos ir apsaugo kliento būklę nuo netikėtų išlaidų.

Kaip ir bet kuri sistema, draudimo medicina turi remtis tam tikrais principais. Svarbiausi yra šie:

1. Sveikatos draudimu apdrausti visi gyventojai: dirbantys ir nedirbantys. Apdraustųjų draudimas turi būti visapusiškas ir universalus, apimantis prevenciją, gydymą, reabilitaciją.

2. Visiems apdraustiesiems pagal šią programą turi būti suteikta vienoda aukščiausio lygio medicininė pagalba. Tai reiškia, kad kiekviena medicininės priežiūros rūšis turi būti teikiama remiantis medicininiais ir ekonominiais standartais, įskaitant tam tikrą medicinos paslaugų kiekį ir kokybę. Viską, kas išeina už programos ribų, turi papildomai sumokėti pats pacientas, iš anksto pranešęs.

3. Privalomojo sveikatos draudimo sistema paremta negrąžinamu pagrindu. Apdraustasis pilietis, turintis draudimo liudijimą, turi teisę gauti medicininę pagalbą bet kurioje šalies teritorijoje, nepriklausomai nuo gyvenamosios vietos, gydymo įstaigos ir gydančio gydytojo pasirinkimo (gydymo įstaigų, su kuriomis yra draustas įmonė sudarė sutartį).

4. Kiekvienas pilietis turi teisę į savanorišką sveikatos draudimą, net ir už tokias medicinos paslaugas, kurios viršija nustatytą minimumą.

5. Draudimo medicina yra medicina, kuri nepripažįsta trūkumų. Pacientui garantuojamas aukštos kvalifikacijos medicinos pagalbos suteikimas.

6. Draudimo medicina reikalauja aukštos medicinos kultūros ir profesionalumo. Kiekvienas gydytojas turi turėti licenciją ir gauti leidimą tam tikros rūšies veiklai.

Draudimo paslaugos Rusijoje vystosi palaipsniui. Dauguma rusų jau žino, kas yra privalomasis sveikatos draudimas, ir yra medicinos poliso savininkai. Tuo pat metu ne visi turi išsamią informaciją apie savanoriškąjį sveikatos draudimą ir jo teikiamas išmokas. Abi šios rūšys, turinčios akivaizdų panašumą, turi daug skirtumų (žr. II priedą).

Kaip ir bet kuriame ekonominio tyrimo dalyke, draudime, taip pat ir sveikatos draudime, yra objektai ir subjektai.

Sveikatos draudimo subjektai yra: pilietis, apdraustasis, draudimo medicinos organizacija (draudikas), gydymo įstaiga.

Draudikas yra speciali organizacija (valstybinė ar nevalstybinė), atsakinga už piniginio fondo kūrimą ir naudojimą. Sveikatos draudime tai yra draudimo medicinos organizacijos - juridiniai asmenys, kurie vykdo sveikatos draudimą ir turi teisę užsiimti sveikatos draudimu.

Draudėjas – juridinis ar fizinis asmuo, atliekantis fiksuotas įmokas į nurodytą fondą. Savanoriškojo ir privalomojo sveikatos draudimo atveju draudėjai skiriasi. Privalomojo sveikatos draudimo draudėjai yra: nedirbantiems gyventojams - respublikų, teritorijų, rajonų, miestų, vietinių administracijų valdžios institucijos; dirbantiems gyventojams - įmonėms, įstaigoms, savarankiškai dirbantiems asmenims. Savanoriško sveikatos draudimo draudėjai yra pavieniai civiliai veiksnūs piliečiai arba piliečių interesams atstovaujančios įmonės ir organizacijos.

Gydymo įstaigos draudimo sistemoje yra licencijuotos gydymo ir profilaktinio gydymo įstaigos (SPĮ), mokslo ir medicinos institutai, kitos medicinos pagalbą teikiančios įstaigos, taip pat asmenys, užsiimantys medicinine veikla tiek individualiai, tiek kolektyviai.

Privalomojo sveikatos draudimo objektas yra medicinos paslaugos, teikiamos pagal privalomojo sveikatos draudimo programas. Savanoriškojo sveikatos draudimo objektas yra draudžiamoji rizika, susijusi su medicininės priežiūros išlaidomis įvykus draudžiamajam įvykiui.

Kiekvienam apdraustajam ar apdraustajam MHI sutartyje nustatyta tvarka sveikatos draudimo organizacija išduoda privalomojo sveikatos draudimo polisą. Rusijos Federacijos teritorijoje galioja vieno pavyzdžio privalomojo sveikatos draudimo polisas.

Draudimo liudijimas – tai dokumentas, garantuojantis asmeniui medicininės priežiūros teikimą pagal privalomąjį sveikatos draudimą arba savanoriškąjį sveikatos draudimą. Jei asmuo dėl kokių nors priežasčių negali gauti poliso asmeniškai, jį gali gauti kitas asmuo pagal gyvenamojoje vietoje patvirtintą įgaliojimą. Pametus polisą, dublikatas išduodamas nemokamai.

Gavę polisą, piliečiai privalo susipažinti su CHI programa, jos sąlygomis, draudimo įmonių, gydymo įstaigų prievolėmis, jų pareigomis, taip pat piliečių teisėmis ir pareigomis tausoti ir skatinti sveikatą.

Privalomasis sveikatos draudimas yra piliečių socialinės apsaugos forma, šalies ekonomikai pereinant prie rinkos santykių ir skirta užtikrinti prieinamą ir nemokamą garantuotos apimties ir kokybės medicininę priežiūrą, racionaliai naudojant turimus sveikatos priežiūros išteklius.

CHI lėšos priklauso valstybei Rusijos Federacijai.

Medicininė pagalba pagal privalomąjį sveikatos draudimą teikiama pagal pagrindines ir teritorines privalomojo sveikatos draudimo programas, parengtas visos Federacijos lygmeniu ir federacijos subjektuose. Pagrindinėje CHI programoje Rusijos piliečiams pateikiamos pagrindinės pagal CHI teikiamos garantijos.

Federalinio privalomojo sveikatos draudimo fondo valdybos sudėtį tvirtina Rusijos Federacijos įstatymų leidžiamoji valdžia. Teritorinio CHI fondo valdybos sudėtį tvirtina teritoriją atstovaujanti institucija. Valdybos pirmininką renka Federalinių (teritorinių) privalomojo sveikatos draudimo fondų valdybos nariai.

Federalinių (teritorinių) privalomojo sveikatos draudimo fondų valdyba numato dviejų draudikų atstovų dalyvavimą.

Privalomojo sveikatos draudimo fondo valdyba dirba savanoriškais pagrindais. Apdraustieji fondo valdybos nariai dalyvauja nustatant privalomojo sveikatos draudimo plėtros kryptis Rusijos Federaciją sudarančio subjekto teritorijoje ir kontroliuoja teisingą privalomojo sveikatos draudimo lėšų panaudojimą.

Viena iš svarbių šalies gyventojų socialinės apsaugos sąlygų yra piliečių aprūpinimas reikiama medicinine pagalba. Sveikatos priežiūros paslaugos, leidžiančios laiku gauti medicininę intervenciją, yra pagrįstos sveikatos draudimu. Valstybė suteikia galimybę savo piliečiams ir kitiems asmenims apsidrausti privalomuoju sveikatos draudimu (PSD) su pakankamu paslaugų spektru, galinčiu palaikyti žmonių sveikatą įvykus draudiminiams įvykiams. Taigi, kas yra privalomasis sveikatos draudimas (PSD)? Kaip konstituciškai ginamos piliečių teisės į nemokamą medicininę priežiūrą? Ką CHI sistema garantuoja piliečiams? Į šiuos ir kitus klausimus atsakysime šiame straipsnyje.

CHI pagrindai

Privalomasis sveikatos draudimas – tai sveikatos apsaugos priemonių visuma, nemokama medicininė priežiūra pagal galiojančius teisės aktus, taip pat prevencinių priemonių įgyvendinimas. Draudimas suteikia piliečiams lygias galimybes, kai prireikia medicininės intervencijos. Rusijos Federacijos Konstitucijos 41 straipsnis garantuoja kiekvienam piliečiui teisę į sveikatos apsaugą ir nemokamą medicininę priežiūrą valstybinėse (savivaldybėse) įstaigose, kuri atliekama mokant draudimo įmokas, biudžeto lėšas ir kitas įplaukas. Medicinos paslaugos teikiamos anksčiau suformuotų lėšų sąskaita. Pagrindinės garantuotos paslaugos apima:

  • Greitoji pagalba (tai neapima sanitarinių ir aviacijos paslaugų);
  • Pirminės medicininės priežiūros teikimas;
  • Terapinės ir prevencinės priemonės;
  • Specializuota pagalba;
  • Paslaugų teikimas pagal dabartinę CHI.

Privalomasis sveikatos draudimas įgyvendinamas per specializuotas teisines organizacijas – draudimo bendroves. Tarp pagrindinių užduočių – sudarant sutartis gyventojams suteikti būtiną medicininę pagalbą. Be to, per fondus apmokama už apdraustiesiems (pacientams) suteiktas paslaugas gydymo įstaigoms, gyventojų teisių apsaugą.

Sveikatos draudimo finansavimo šaltinis

Nemokamos medicinos pagalbos teikimo programai įgyvendinti būtina turėti nemažą finansinę bazę. Lėšų kaupiklis CHI sistemoje yra Federalinis privalomojo sveikatos draudimo fondas (FOMS). Pagrindinis fondo tikslas pristatomas kaip suteikti visiems draudime dalyvaujantiems asmenims būtiną medicininę ir medicininę pagalbą. Finansavimas gaunamas iš šių šaltinių:

  • Įmokos į darbdavių PPS už savo darbuotojus;
  • Individualių verslininkų ir savarankiškai dirbančių asmenų kvitai fiksuotų mokėjimų forma;
  • Įplaukos iš Rusijos Federaciją sudarančių subjektų biudžetų bedarbiams.

Draudimo įmokos, kaip pajamos iš darbdavių, apmokestinamos nustatytais darbuotojų darbo užmokesčio tarifais. Mokėtojai yra dauguma organizacijų ir darbdavių-verslininkų, išskyrus kai kuriuos smulkiojo verslo atstovus, kurie nuo tokio pobūdžio mokėjimų atleidžiami.

Anksčiau privalomojo draudimo fondas buvo skirstomas į federalinį ir teritorinį, mokėjimai turėjo būti pervesti į kiekvieną iš šių struktūrų. Nuo 2012 m. buvo panaikintas teritorinis PLKD. Šiuo metu mokėjimai atliekami tik į federalinį MHIF, kurio bazinė norma yra 5,1%.

CHI politika

Garantuota medicininė priežiūra patvirtinama poliso buvimu. Šį dokumentą galima gauti iš sveikatos draudimo bendrovės, sudarius su ja atitinkamą sutartį. Šių dokumentų išdavimas MHI sistemoje vykdomas beveik visiems asmenims, įskaitant:

  • šalies piliečiai;
  • Nedirbantys gyventojai ir asmenys iki pilnametystės;
  • Laikinas arba nuolatinis gyvenimas Rusijos Federacijos teritorijoje;
  • Asmenys, neturintys pilietybės;
  • Pabėgėliai.

Poliso galiojimo laikas priklauso nuo apdraustojo statuso. Rusijos Federacijos piliečiams ir nuolat gyvenantiems šalies teritorijoje dokumentas yra neterminuotas. Laikiniems gyventojams, įskaitant pabėgėlius, taikomas tik nustatytas buvimo šalyje laikotarpis.

Nuostatos dėl apdraustųjų teisių, turint polisą, išvardytos 2010 m. lapkričio 29 d. įstatyme Nr. 326-FZ „Dėl privalomojo sveikatos draudimo Rusijos Federacijos teritorijoje“. Nepateikęs dokumento asmuo gali tikėtis tik nemokamos skubios medicinos pagalbos. Politika apima visą Rusijos Federacijos teritoriją. Gydymo įstaigoms atsisakius teikti nemokamas paslaugas pagal privalomąjį sveikatos draudimą, skundą leidžiama pateikti draudimo bendrovės buveinėje. CHI politikos buvimas suteikia tam tikrų teisių jos savininkams. Dokumento pagalba tampa prieinama šių rūšių medicininė priežiūra:

  • Greitosios medicinos pagalbos paslaugos;
  • Ambulatorinis gydymas poliklinikose, įskaitant diagnostines procedūras ir klinikinį apžiūrą, o nemokamas vaistų tiekimas šiuo atveju paprastai nėra numatytas;
  • Stacionarus gydymas, įskaitant skubų hospitalizavimą, siekiant išlaikyti sveikatą, įskaitant gimdymo ir lėtinių ligų paūmėjimą.

Dažnai medicinos politika suteikia galimybę diagnozuoti ligas naudojant specialią įrangą. Dokumento savininkas, jei nurodytas, gali tapti reabilitacijos, prevencinės ir rekreacinės veiklos dalyviu. Privilegijuotoms gyventojų kategorijoms reikalinga polisa, patvirtinanti teisę į nemokamus vaistus. Be to, CHI dokumento savininkai turi teisę gauti įprastą vakcinaciją ir atlikti fluorografinį tyrimą. Dėl CHI politikos pagrindinės medicinos paslaugos yra prieinamos plačiajai visuomenei. Šis veiksnys ypač svarbus nepasiturintiems ir socialiai neapsaugotiems asmenims.

Kaip gauti OMS politiką?

Polisą, kaip dokumentą, patvirtinantį jo savininko teisę gauti nemokamą medicininę priežiūrą, turite turėti su savimi. Jis pateikiamas gydymui ligoninėse, klinikose ir greitosios medicinos pagalbos tarnybose.

Polisą išduoda draudimo bendrovės bet kuriame šalies regione. Pačios draudimo bendrovės pasirinkimas yra bet kurio piliečio ir kito asmens teisė. Nors, kaip taisyklė, rezultatą lemia draudimo organizacijos teritorinis buvimas. Tuo pačiu didelių skirtumų įmonių pasirinkime nėra. Teikiamų paslaugų spektras toks pat, nors kai kurios draudimo bendrovės turi teisę pritraukti klientus įvairiomis premijų programomis. Norėdami gauti CHI polisą, turite pateikti draudimo bendrovėms šiuos dokumentus:

  • Identifikavimas;
  • SNILS;
  • Kiti dokumentai, priklausomai nuo apdraustojo statuso (gimimo liudijimas, laikinosios gyvenamosios vietos įrodymas ir kt.).

Dažnai, teikdamos prašymą iš pradžių, draudimo bendrovės išduoda laikiną polisą. Jo galiojimo laikas ribojamas iki 1 mėnesio, po kurio dabartinis dokumentas pakeičiamas esamu pavyzdžiu. Laikinoji politika turi tokias pat galias kaip ir nuolatinė. Praradus polisą, pasikeitus savininko pavardei, laikomas pakeitimas.

Polisą, kaip privalomojo sveikatos draudimo dokumentą, geriausia sudaryti iš anksto. Tokiu atveju, atsiradus netikėtiems sveikatos sutrikimams, nebus jokių biurokratinių kliūčių gauti medicininę pagalbą.

Ką apima nemokama medicininė priežiūra?

Nemokama medicininė pagalba, kuria gali tikėtis MHI sistemoje apdrausti piliečiai, įtraukta į bazinę programą. Sąrašas ligų, dėl kurių atsiranda pagalba pagal CHI sistemą, yra gana platus. Tai apima šiuos draudiminius įvykius:

  • Nėštumas, gimdymas, vaikų priežiūra;
  • Infekcinės ir bakterinės ligos;
  • Endokrininės sistemos ligos;
  • Problemos su virškinimo organais;
  • Ausų, akių ligos;
  • Ligos, atsirandančios dėl chromosomų anomalijų;
  • Sumažėjusios organizmo imuninės jėgos;
  • apsinuodijimas;
  • Nervų sistemos ligos;
  • Kiti draudžiamieji įvykiai.

Teisę gauti nemokamą pagalbą reglamentuoja Rusijos Federacijos teisės aktai, o pagalba, įtraukta į pagrindinę programą (prevencinė, specialioji, aukštųjų technologijų, greitoji pagalba), reglamentuojama 2010 m. lapkričio 29 d. federalinio įstatymo Nr. privalomasis sveikatos draudimas Rusijos Federacijoje.

Išvada

Piliečių teises gauti nemokamą medicininę priežiūrą reglamentuoja Rusijos Federacijos Konstitucija, pagal kurią yra specialios Rusijos gyventojų sveikatos apsaugos programos. Bendrasis PSD mechanizmas – tai tam tikriems asmenims įstatymu nustatyta pareiga mokėti įmokas į PSD fondą draudimo ir interesų, susijusių su medicininės priežiūros išlaidomis, apsaugai. Dirbantiems gyventojams tokie asmenys yra darbdaviai, bedarbiams – regioninės valdžios institucijos.

Pilietis, turintis privalomojo sveikatos draudimo polisą, pasilieka teisę tikėtis, kad pagal specialiai sukurtą programą bus atlikti pagrindiniai egzaminų tipai.

Jei esama būklė kelia pavojų paciento gyvybei, gydymo įstaiga prisiima atsakomybę priimti pacientą, nepriklausomai nuo to, ar yra privalomasis sveikatos draudimas, ar ne.

Nemokamos paslaugos su privalomuoju sveikatos draudimu

Į nemokamų paslaugų sąrašą pagal CHI politiką 2019 metais įtrauktos konsultacijos, chirurgija, tyrimai, diagnostika ir kt.

Operacijos

Nemokama operacija prieš mūsų akis galima tokiu atveju:

  • akies lęšiuko katarakta;
  • žvairumo nustatymas, įskaitant žvairumą vaikams;
  • nustatyta trauminė tinklainės deformacija;
  • glaukomos apibrėžimai;
  • įvairios anomalijos.

Jei yra, skiriama senoplastika pagal privalomąjį sveikatos draudimą toliau nurodytas indikacijas:

  • kvėpavimo funkcijos sutrikimai;
  • nėra kvapo jausmo;
  • gleivinės edemos nustatymas;
  • nuolatinis SARS;
  • nenormalus kvėpavimas, knarkimas;
  • sausumas sinusuose, nuolatinis skausmas ir kt.

Galimas nemokamas pašalinimas tulžies pūslė esant cholecistitui ir virškinamojo trakto veiklos sutrikimams.

Galima laikyti Marmara operacija(vyrų reprodukcinės sistemos venų liga), esant šioms indikacijoms:

  • antrojo ir vėlesnių stadijų varikozė;
  • tręšimo galimybės trūkumas;
  • stiprus skausmas;
  • estetika;
  • kapšelio audinio pasikeitimas;
  • sąnario artroskopija.

Be to, galima chirurginė intervencija:

  • sergant venų ligomis – ant venų;
  • ginekologijos srityje;
  • onkologija, patologiniai pokyčiai, įskaitant plaučius.

Šios veislės toli gražu nėra baigtos. Reikia suprasti, kad kosmetinės operacijos negali būti atliekamos nemokamai.

Analizės

Įprasta nurodyti nemokamus testus, kurie yra skirti šiais tikslais:

  • ligos gydymas ir nustatymas;
  • nustatyti lydinčius sutrikimus žmogaus organizme;
  • ligų prevencija.

Pavyzdžiui, gydantis specialistas, remdamasis paciento simptomais, nustato preliminarią diagnozę. Be to, jei pagrindinės ligos analizė atliekama nemokamai, tada, norint nustatyti lydinčią patologiją, jas sumoka draudimo agentas.

Pagrindiniai medicinos standartai, kurių pagrindu bus pradėtas gydymas vaistais ar kitoks gydymas, yra išdėstyti specialiai sukurtose pagrindinėse ir papildomose programose, išvardytose oficialiame Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos portale.

Tarp reikšmingiausių nemokamų analizių tipų yra šių tipų:

  • kraujo tyrimas sifiliui, ŽIV, hepatitui, tuberkuliozei nustatyti;
  • pagrindinių komponentų - raudonųjų kūnų - kraujo ir plazmos diagnostika;
  • biocheminis kraujo ir limfos tyrimas;
  • hormonų analizė;
  • audinių biopsija, histeroskopija;
  • laparoskopija;
  • aukštųjų technologijų analitinė audinių ir organų diagnostika;
  • odos, seilių tepinėliai ir kt.

Svarbu: išskirtinai brangus tyrimas gali būti apmokamas, jei yra įtarimų dėl retų autoimuninių ar labai retų genetinių ligų (apie 0,01 proc. atvejų).

Diagnostika

Pagal sutarties sąlygas pagal MHI politiką galima atlikti šių tipų nemokama diagnostika:

  • fluorografija;
  • Dubens organų ir ypač skydliaukės ultragarsas;
  • Pieno liaukų ultragarsas, jei paciento amžius neviršija 35 metų;
  • mamografija - jei amžius daugiau nei 35 metai;

Būtina atkreipti dėmesį į tai, kad gautų rezultatų galiojimo laikas svyruoja nuo trijų mėnesių iki metų.

Dantų

Privalomojo sveikatos draudimo sistemoje dalyvaujantys gydymo įstaigos pacientai turi teisę pasikliauti:

  • priėmimas, konsultacija ir apžiūra;
  • su burnos ertme susijusių ligų profilaktika ir gydymas;
  • dantų plombavimas;
  • chirurginė intervencija, įskaitant: danties ištraukimą, abscesą ir kt.:
  • rentgeno diagnostika.

Taip pat yra tam tikrų apribojimų profesionalių odontologų paslaugoms. Pavyzdžiui, užpildymas nereikalauja jokių finansinių išlaidų, jei naudojamas standartinis cemento skiedinys. Šviesos sandariklis montuojamas tik mokamai.

Tam tikros rūšies paslaugos teikiamos tik turint atitinkamą siuntimą, pavyzdžiui, chirurgas gali nupjauti liežuvio frenulį tik turint gydytojo ortodonto pažymą.

Kiti tyrimai

Daugeliu atvejų visos Rusijos ir teritoriniai analizių sąrašai yra tokie:

  • sifilio, ŽIV ir kt. aptikimo tyrimai;
  • bendroji ir klinikinė kraujo analizė;
  • ultragarsas, MRT, CT;
  • rentgeno spinduliai, fluorografija;
  • biopsija;
  • išmatų analizė.

Informacijai: priklausomai nuo gyvenamojo regiono, išsamus medicinos paslaugų sąrašas skiriasi.

Kaip taikyti CHI politiką

Kad būtų galima organizuoti gydymą, kiekvienas pacientas turi būti paskirtas į konkrečią gydymo įstaigą. Jis įdiegtas:

  • atokumas;
  • naudojimo paprastumas;
  • kiti veiksniai.

Galimybė keisti polikliniką su dažnumu kartą per metus.

Nepriklausomai nuo to, ar yra privalomojo draudimo polisas, ar ne, visi Rusijos piliečiai turi teisę naudotis skubios pagalbos paslaugomis.

Yra specialiai sukurti standartai, reglamentuojantys greitosios medicinos pagalbos veiklą.

Greitosios medicinos pagalbos tarnyba prisiima pareigą reaguoti į priimtą pagalbos iškvietimą per pirmąsias 20 minučių, iškilus grėsmei gyvybei, būtent:

  • nelaimingas atsitikimas;
  • sužalojimas ar sužalojimas;
  • ligos paūmėjimas;
  • apsinuodijimas, bet kokio laipsnio nudegimai ir kt.

Jei nėra pavojaus gyvybei, greitoji pagalba atvyks per dvi valandas.

Kaip pateikti skundą dėl nemokamos paslaugos, jei jos nėra arba jos nėra pakankamai kokybiškos

Iškilus konfliktinėms situacijoms, pavyzdžiui, nemandagus elgesys ar nepakankamas suteiktų paslaugų lygis, galima pateikti skundą:

  • poliklinikos vyriausiojo gydytojo vardu;
  • į Sveikatos apsaugos ministeriją;
  • draudimo agentas;
  • Roszdravnadzor mieste.

Maksimalus skundo nagrinėjimo laikotarpis neviršija 30 kalendorinių dienų. Remiantis peržiūra, priimamas tinkamas sprendimas.

Esant poreikiui, pacientas pasilieka teisę keisti gydytoją – tereikia parašyti prašymą.

Naujų paslaugų sąrašas 2019 m

2019 metais paslaugų, teikiamų pagal privalomojo draudimo polisą, sąrašas buvo išplėstas atliekant apatinių ir viršutinių galūnių sąnarių keitimą esant akivaizdžiai deformacijai, displazijai ir ankilozei, įskaitant kompiuterinės navigacijos naudojimą.

Be to, sąraše yra vainikinių arterijų miokardo revaskuliarizacija, naudojant angioplastiką tiesiogiai su stentavimu išemijos atveju.

Į bazinę CHI programą pridedami papildomi nauji gydymo metodai veido žandikaulių chirurgijos srityje. Visų pirma, piliečiai turės prieigą prie nemokamos chirurginės intervencijos, skirtos defektams ir deformacijoms pašalinti, papildomai naudojant medžiagas transplantacijos ir implantavimo tikslais bei pašalinant navikus.

Pacientų teisės gauti nemokamas paslaugas pagal MHI politiką pristatomos žemiau esančiame vaizdo įraše.