Dom > preporod > Obvezno zdravstveno osiguranje je. Što je uključeno u obvezno zdravstveno osiguranje - besplatno održavanje i usluge uključene u policu. Gdje podnijeti medicinske pritužbe


Obvezno zdravstveno osiguranje je. Što je uključeno u obvezno zdravstveno osiguranje - besplatno održavanje i usluge uključene u policu. Gdje podnijeti medicinske pritužbe




MHI politika vam omogućuje da dobijete besplatne medicinske usluge. Usluge možete dobiti u općinskim i državnim ustanovama nakon prilaganja, bez obzira na registraciju. Možete odabrati polikliniku u mjestu stvarnog prebivališta (rad, studij) i promijeniti je jednom godišnje pisanjem zahtjeva.

Popis usluga obveznog zdravstvenog osiguranja svake godine odobrava regionalni zdravstveni program. Ako imate pitanja o uslugama, nazovite Teritorijalni fond za obvezno zdravstveno osiguranje (FOMS). Ali općenito, u bilo kojoj situaciji, samo nazovite svoje osiguravajuće društvo i navedite što će vam točno biti besplatno, a što ćete morati platiti. Ovdje ćemo govoriti samo o općim točkama.

Kada je besplatno?

Minimalni popis usluga u okviru programa MHI opisan je u osnovnom programu, ali ga regije mogu, prema vlastitom nahođenju, dopuniti. Dakle, među glavnim uslugama na koje imate pravo besplatno:

- prva pomoć koja uključuje pregled kod liječnika, dijagnostiku i liječenje u klinici, kod kuće ili u bolnici - to je, zapravo, najvažnija i najopsežnija stavka
- pozvati hitnu pomoć
– stomatolog: liječenje karijesa, vađenje zuba (ovisno o stupnju složenosti), njihovo čišćenje
– vođenje trudnoće (u trudnoći)
- IVF (u nekim regijama)
– liječnički pregled (svake 3 godine)
– liječenje akutnih bolesti u bolnici
- rutinsko cijepljenje

Kada je naknada?

Glavna razlika između besplatnih usluga prema MHI politici i plaćenih usluga je u tome što će prve pružiti ako je vaš život u opasnosti. I drugo - ako te usluge treba učiniti ne iz nužde, već na vaš zahtjev. Odnosno, slučajevi mogu biti sljedeći:

- kada ste se obratili liječniku bez medicinskih indikacija, bez uputnice i znakova bolesti
– trebate samoinicijativno provesti istraživanja i položiti određene testove
– žele anonimno liječenje
– žele ići u sanatorij (ne odnosi se na umirovljenike i bolesnu djecu)
- želite se cijepiti, ali to nije uključeno u državni program
– želite staviti implantat, krunicu, aparatić
Trebate li kozmetičarku
ili psiholog
– posebna soba u bolnici, posebna njega
- trebate besplatne lijekove izvan bolnice.

Ruski sustav obveznog zdravstvenog osiguranja (CMI) nedavno je doživio velike promjene

Zajedničkim naporima Ministarstva zdravstva Ruske Federacije i Saveznog fonda za obvezno zdravstveno osiguranje proveden je niz značajnih inovacija i reformi. Modernizacija sustava obveznog zdravstvenog osiguranja i temeljni zakon o obveznom zdravstvenom osiguranju, donesen 2010. godine, toplo su pozdravili brojni stručnjaci i državni dužnosnici. Prema T.A. Golikova: „Donošenje zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju važna je faza u modernizaciji zdravstvene zaštite. Prelazimo na kompetitivni model, u kojem pacijent i kvaliteta medicinske skrbi dolaze u prvi plan.” Nažalost, s vremenom su neki stručnjaci i dužnosnici počeli javno kritizirati ta temeljna načela suvremenog sustava DZZ-a u čijem su razvoju i implementaciji i sami bili izravno uključeni.

Što je, dakle, Rusima donijela modernizacija sustava CHI? Kako danas međusobno djeluju osiguravajuće medicinske organizacije (HIO) i teritorijalni fondovi zdravstvenog osiguranja? MK je to razumio.

Sustav obveznog zdravstvenog osiguranja uveden je 1990-ih s glavnim ciljem spašavanja zdravstva u uvjetima sve manjih proračuna i jamčenja besplatne medicinske skrbi Rusima. CHI se nosio s tim zadaćama, ali su ih zamijenili novi: modernizacija medicinske industrije, uvođenje i široka dostupnost novih tehnologija liječenja, prijelaz s medicinske skrbi uglavnom u hitnim situacijama na održavanje zdravlja, prevenciju bolesti i sprječavanje razvoja teških oblika opasnih bolesti. U posljednje vrijeme Ministarstvo zdravstva i MZZO učinili su mnogo na razvoju sustava obveznog zdravstvenog osiguranja na ovim područjima. Danas se na teret obveznog zdravstvenog osiguranja provodi program kliničkog pregleda stanovništva i pruža visokotehnološka medicinska skrb u liječenju složenih bolesti.

Osim toga, poboljšava se postupak rada sustava obveznog zdravstvenog osiguranja: uvode se učinkovitiji načini plaćanja zdravstvenih usluga, stvaraju se novi mehanizmi za kontrolu kvalitete medicinske skrbi i zaštitu prava osiguranih građana. Tako je uvedena jedinstvena politika CHI-a, prema kojoj svaki građanin može dobiti medicinsku skrb u bilo kojem kutu zemlje. Rusi su dobili pravo da samostalno biraju poliklinike i osiguravajuću medicinsku organizaciju.

Danas postoji velika konkurencija na CMO tržištu. Za pacijente se vodi istinska borba, što znači da je sve više poticaja za širenje spektra usluga i poboljšanje njihove kvalitete.

Obračun osiguranika i izdavanje police

Prema zakonu, pacijent može promijeniti CMO najmanje svake godine. Što učiniti ako se odlučite promijeniti osiguravatelja ili promijeniti policu starog modela u novu? Trebate se obratiti jednoj od regionalnih podružnica osiguravajućih društava. Bez obzira koju tvrtku preferirate, osiguravatelj će vas upoznati s procedurom ishođenja police DZO-a, vašim pravima u sustavu DZO-a, odgovoriti na sva vaša pitanja, prihvatiti vašu prijavu i informirati vas o vremenu i postupku ishođenja police.

Što se događa? Ako promijenite staru policu u novu, osiguravatelj će provjeriti vaše podatke u bazi podataka, odmah isprintati i izdati vam privremenu potvrdu (djeluje kao polica MHI-a do zaprimanja potonje), ažurirati svoj registar osiguranika i pošaljite podatke u teritorijalni fond MHI istog dana. Zauzvrat, teritorijalni fond prikuplja sve zahtjeve primljene tijekom dana od svih osiguravatelja u regiji i provjerava jesu li informacije duplicirane na razini regionalnog CMO-a. Zatim fond šalje primljene podatke u opću bazu podataka Federalnog fonda za obvezno medicinsko osiguranje uz zahtjev za izdavanje nove police. FFOMS već provjerava duplikate primljenih podataka u cijeloj zemlji i naručuje izradu personalizirane police obveznog zdravstvenog osiguranja na sigurnom obrascu u Goznaku. Čim bude spremna, FFOMS će poslati policu teritorijalnom fondu, gdje će biti prebačena osiguravatelju. Potonji će obavijestiti građanina o spremnosti police i, sukladno tome, izdati je. Općenito, za izradu i dostavu police nije potrebno više od 30 radnih dana.

Takav nalog ne samo da omogućuje svakoj osiguranoj osobi u bilo kojem mjestu u zemlji da dobije medicinsku skrb i sprječava dupliranje troškova, već također osigurava pouzdano računovodstvo i proporcionalno financiranje federalnih programa po regijama.

Profesionalna podrška pacijentima

Kao što je već spomenuto, danas su osiguravajuće medicinske organizacije zainteresirane za pružanje najkvalitetnijih usluga svojim osiguranicima. Pacijent se može obratiti svom HMO-u za gotovo sva pitanja vezana uz pružanje medicinske skrbi. Na primjer, ako vam se ponudi da dugo čekate na pregled kod liječnika ili vam se kasni s ispitivanjem, ako vam se čini da je liječnička skrb koju ste dobili bila loše kvalitete ili ako ste iznenada tražili novac za ono što ste trebali biti besplatni, slobodno se obratite svom osiguravatelju. U bilo kojoj od ovih situacija CMO nije samo dužan, već je i zainteresiran pomoći vam. Osiguravatelj će Vam objasniti što treba učiniti da se problem riješi, uključiti se u rješavanje problema, pozvati glavnog liječnika Vaše klinike ili bolnice u kojoj se liječite.

Ako osiguravatelj smatra potrebnim ili na vaš zahtjev, procijenit će se kvaliteta vaše skrbi. Ako se tijekom ove provjere utvrde kršenja, liječnička organizacija može biti novčano kažnjena. CMO će Vam pružiti savjetodavnu i pravnu podršku. Sada su te vrste kontrole postale stalna praksa: primjerice, u razdoblju 2014. – 2015. osiguravajuće organizacije razmotrile su više od 60 milijuna zahtjeva pacijenata. Međutim, ako vam se čini da osiguravatelji izbjegavaju svoje dužnosti, možete se prijaviti teritorijalnom CHI fondu s pritužbom - a zatim provjeru čekaju sami osiguravatelji.

Vrijedno je detaljnije se osvrnuti na medicinsko-ekonomsko ispitivanje i ispitivanje kvalitete pružene medicinske skrbi. Danas to nije samo glavna funkcija osiguravatelja, već i jedini mehanizam za neodjelnu kontrolu medicinskih organizacija. Prema zakonu, osiguravatelji imaju pravo nametnuti sankcije klinikama ili bolnicama ako su pružile nekvalitetnu medicinsku skrb. U nekim slučajevima to je ozbiljan poticaj za poboljšanje kvalitete medicinskih usluga. Danas takve preglede obavljaju liječnici stručnjaci, kako stalni tako i slobodni. Kako se takvi pregledi ne bi radili radi pokazivanja, postoji selektivna kontrola TFOMS-a, koja može napraviti ponovni pregled. A ako se pokaže da je početno ispitivanje CMO-a provedeno loše, teritorijalni fond CHI kaznit će samog osiguravatelja. Kako bi se izbjegli sukobi interesa, liječnici koji rade u organizacijama koje nisu u reviziji nužno su uključeni u ispitivanje. A u posebno teškim slučajevima, osiguravatelji (obično federalni) provode preglede stručnjaka iz drugih subjekata i s višim kvalifikacijama iz vodećih medicinskih organizacija u zemlji. U 2014.-2015., prema rezultatima medicinske i ekonomske kontrole, identificirano je 42,6 milijuna računa koji sadrže 52,6 milijuna kršenja.

Plaćanje medicinskih usluga

I još nekoliko riječi o tome kako se danas plaća medicinska njega Rusima. Sav novac se akumulira u FFOMS, odakle se prebacuje u TFOMS, koji ga raspodjeljuje svojim “štićenicima” HMO-ima ovisno o broju osiguranika i nizu drugih pokazatelja. Sve medicinske organizacije u svakoj ruskoj regiji prikupljaju mjesečne račune za sve usluge i šalju ih osiguravateljima. Na primjer, u regiji Tula, gdje postoji više od 60 medicinskih organizacija koje su dio sustava obveznog zdravstvenog osiguranja, sve one formiraju registre računa za plaćanje pružene medicinske skrbi, ovisno o osiguranju pacijenata, i šalju registre HMO poslovnicama prisutnim na lokalnom tržištu. Osiguravajuća društva prije plaćanja računa provode zdravstvenu i ekonomsku kontrolu radi utvrđivanja zakonitosti plaćanja (primjerice je li tvrtka osigurana, je li usluga uključena u obvezno zdravstveno osiguranje i sl.). To se radi kako bi se osiguralo da se javni novac koristi za namjeravanu svrhu.

Nakon završetka revizije, medicinske organizacije primaju isplatu od osiguravatelja. No, ako je račun odbijen zbog tehničke pogreške, klinika ili bolnica može izdati drugi račun - osiguravatelj ga je dužan ponovno provjeriti i, ako je sve ispravno, platiti. Novac za plaćanje računa medicinskih organizacija pojavljuje se na računima zdravstvenih ustanova iz TFOMS-a u strogo određenom roku i samo 3 radna dana: tijekom tog vremena osiguravatelji moraju prihvatiti i obraditi sve fakture, platiti ih i vratiti saldo (ako bilo koji) TFOMS-u. Kršenje rokova prijeti strogim sankcijama TFOMS-a, koji prati kvalitetu rada HMO-a. Neovisno, TFOMI provode samo međuteritorijalne obračune (kada je osigurana osoba u jednoj regiji Ruske Federacije dobila medicinsku njegu u drugoj regiji). Međutim, obujam takvih plaćanja je zanemariv u usporedbi s lokalnim, koje provode snage CMO-a.

Danas izgrađen sustav interakcije između sudionika sustava HZZ-a, gdje fondovi i HIO osiguravaju funkcioniranje cjelokupnog sustava i mogućnost ostvarivanja prava građana na kvalitetnu i besplatnu medicinsku skrb, stručnjaci prepoznaju kao optimalan i logičan. Naravno, to ne znači da se uopće više nema što poboljšati. Promjene na ovom području se događaju stalno. Primjerice, na inicijativu Ministarstva zdravstva osnovan je i već je počeo s radom institut zastupnika osiguranja čija je zadaća osvještavanje pacijenata o njihovim pravima i još čvršća zaštita njihovih interesa.

Pa ipak, mnogo toga danas ovisi o aktivnosti samih pacijenata, o njihovoj želji da se brinu za svoje zdravlje, a za to i da konstruktivno surađuju s osiguravateljima i štite svoja prava. Ako svi zahtijevamo da nam se medicinske usluge pružaju kvalitetno, u našoj je moći da razinu zdravstvene zaštite dovedemo na razinu kojom se s pravom možemo ponositi.

Obvezno zdravstveno osiguranje jedan je od najvažnijih elemenata sustava socijalne zaštite stanovništva u smislu zaštite zdravlja i ostvarivanja potrebne medicinske skrbi u slučaju bolesti. Obvezno (socijalno) osiguranje nastalo je prije 110 godina u Njemačkoj i danas predstavlja temelj financiranja zdravstvene zaštite u mnogim zemljama. Obvezni oblik zdravstvenog osiguranja koristi se u pravilu u onim zemljama u kojima je javno zdravlje od velike važnosti. Izbor oblika zdravstvenog osiguranja ovisi o karakteristikama razvoja zdravstva i države u cjelini. Načelo obveznog zdravstvenog osiguranja prevladava u Francuskoj, Kanadi, Njemačkoj, Nizozemskoj.

U Rusiji je CHI državni i univerzalni za stanovništvo. To znači da država u tijelima zakonodavne i izvršne vlasti utvrđuje temeljna načela za ustrojstvo obveznog zdravstvenog osiguranja, utvrđuje stope doprinosa, krug osiguratelja, te osniva posebne državne fondove za doprinose za obvezno zdravstveno osiguranje. Univerzalnost obveznog zdravstvenog osiguranja je pružiti svim građanima jednake zajamčene mogućnosti primanja medicinske, medicinske i preventivne skrbi u iznosima utvrđenim državnim programima obveznog zdravstvenog osiguranja.

Obvezno zdravstveno osiguranje (OZO) oblik je socijalne zaštite interesa stanovništva u zdravstvenoj zaštiti, kojim se građanima u slučaju osiguranog slučaja jamči zdravstvena zaštita na teret akumuliranih sredstava, te financiranje preventivnih mjera utvrđenih Zakonom o zdravstvenoj zaštiti. saveznog zakona u okviru osnovnog programa obveznog zdravstvenog osiguranja. Kod plaćenih lijekova ova vrsta osiguranja je alat za pokrivanje troškova liječenja, a kod besplatnih lijekova dodatni izvor financiranja troškova liječenja. Kod zdravstvenog osiguranja osiguranu osobu zanima mogućnost naknade troškova zdravstvene zaštite na teret osiguratelja.

Sustav MHI ima tri glavna zadatka (vidi Dodatak I):

1. Osiguravanje jednakih mogućnosti za dobivanje medicinske skrbi za sve stanovnike teritorija;

2. Osiguranje financijske stabilnosti;

3. Puno osiguranje stanovništva Ruske Federacije.

Prema svjetskim standardima, zdravstveno osiguranje pokriva dvije skupine rizika koji proizlaze iz bolesti:

1. troškovi medicinskih usluga za vraćanje zdravlja, rehabilitaciju i njegu;

2. gubitak prihoda od rada uzrokovan nemogućnošću obavljanja profesionalne djelatnosti, kako za vrijeme bolesti tako i nakon nje s nastankom invaliditeta.

Osiguranje medicinskih troškova je osiguranje od štete i štiti stanje klijenta od neočekivanih troškova.

Kao i svaki sustav, medicina osiguranja mora se temeljiti na određenim načelima. Najvažniji su sljedeći:

1. Zdravstvenom osiguranju podliježe cjelokupno stanovništvo: radno i neradno. Pokrivenost osiguranika treba biti sveobuhvatna i univerzalna, uključujući prevenciju, liječenje, rehabilitaciju.

2. Svim osiguranicima prema ovom programu mora se pružiti jednaka medicinska skrb najviše razine. To znači da se svaka vrsta medicinske skrbi mora pružati na temelju medicinskih i ekonomskih standarda, uključujući određenu količinu i kvalitetu medicinskih usluga. Sve što izlazi iz okvira programa pacijent je dužan dodatno platiti sam uz prethodnu najavu.

3. Sustav obveznog zdravstvenog osiguranja temelji se na bespovratnoj osnovi. Osigurani građanin koji ima policu osiguranja ima pravo na medicinsku skrb na bilo kojem teritoriju zemlje, bez obzira na mjesto prebivališta, kao i izbor zdravstvene ustanove i liječnika (unutar zdravstvenih ustanova u kojima je osiguravajuće društvo sklopilo ugovor).

4. Svaki građanin ima pravo na dobrovoljno zdravstveno osiguranje, čak i za one zdravstvene usluge koje prelaze utvrđeni minimum.

5. Medicina osiguranja je medicina koja ne priznaje deficite. Pacijentu se jamči pružanje visokokvalificirane medicinske skrbi.

6. Medicina osiguranja zahtijeva visoku medicinsku kulturu i profesionalnost. Svaki liječnik mora imati licencu i dobiti dozvolu za određenu vrstu djelatnosti.

Usluge osiguranja u Rusiji progresivno se razvijaju. Većina Rusa već zna što je obvezno zdravstveno osiguranje i vlasnici su medicinske police. Istodobno, nemaju svi potpune informacije o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju i njegovim prednostima. Obje ove vrste, uz prividnu sličnost, imaju dosta razlika (vidi dodatak II).

Kao i u svakom predmetu ekonomskih istraživanja, iu osiguranju, pa tako i u zdravstvenom, postoje objekti i subjekti.

Subjekti zdravstvenog osiguranja su: građanin, osiguranik, osiguravajuća medicinska organizacija (osiguratelj), zdravstvena ustanova.

Osiguratelj je posebna organizacija (državna ili nedržavna) zadužena za stvaranje i korištenje novčanog fonda. U zdravstvenom osiguranju to su osiguravajuće medicinske organizacije - pravne osobe koje obavljaju poslove zdravstvenog osiguranja i imaju pravo obavljati poslove zdravstvenog osiguranja.

Osiguranik - pravna ili fizička osoba koja vrši fiksne uplate u imenovani fond. U dobrovoljnom i obveznom zdravstvenom osiguranju osiguranici se razlikuju. Osiguravatelji obveznog zdravstvenog osiguranja su: za neradno stanovništvo - organi republičke, pokrajinske, pokrajinske, gradske, lokalne samouprave; za radno aktivno stanovništvo - poduzeća, ustanove, samostalne djelatnosti. Osiguravatelji u dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju su građani koji su poslovno sposobni, odnosno poduzeća i organizacije koje zastupaju interese građana.

Zdravstvene ustanove u sustavu osiguranja su ovlaštene zdravstvene ustanove i ustanove za preventivno liječenje (ZZZ), istraživački i medicinski instituti, druge ustanove koje pružaju zdravstvenu zaštitu, kao i osobe koje obavljaju zdravstvenu djelatnost, pojedinačno i skupno.

Predmet obveznog zdravstvenog osiguranja su zdravstvene usluge predviđene programima obveznog zdravstvenog osiguranja. Predmet dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja je osigurani rizik vezan uz troškove pružanja zdravstvene zaštite u slučaju osiguranog slučaja.

Svakoj osiguranoj osobi ili osiguraniku, na način propisan ugovorom o MHI, osiguravajuća medicinska organizacija izdaje policu zdravstvenog osiguranja obveznog zdravstvenog osiguranja. Na području Ruske Federacije postoji polica osiguranja obveznog zdravstvenog osiguranja jednog uzorka.

Polica osiguranja je dokument koji osobi jamči pružanje zdravstvene zaštite u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja ili dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja. Ako osoba iz bilo kojeg razloga ne može osobno ishoditi policu, istu može ishoditi druga osoba putem punomoći ovjerene u mjestu prebivališta. Ako se polica izgubi, duplikat se izdaje besplatno.

Prilikom preuzimanja police građani su dužni upoznati se s programom DZO, njegovim uvjetima, obvezama osiguravajućih društava, zdravstvenih ustanova, njihovim odgovornostima, kao i pravima i obvezama građana u očuvanju i promicanju zdravlja.

Obvezno zdravstveno osiguranje oblik je socijalne zaštite građana u prijelazu gospodarstva zemlje na tržišne odnose i namijenjeno je pružanju pristupačne i besplatne zdravstvene zaštite zajamčenog opsega i kvalitete uz racionalno korištenje raspoloživih resursa zdravstvene zaštite.

Sredstva CHI-a su u državnom vlasništvu Ruske Federacije.

Zdravstvena zaštita u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja ostvaruje se sukladno temeljnim i teritorijalnim programima obveznog zdravstvenog osiguranja koji se donose na razini Federacije u cjelini iu subjektima Federacije. Osnovni program CHI za ruske državljane sadrži glavna jamstva koja se pružaju u okviru CHI-ja.

Sastav odbora Saveznog fonda obveznog medicinskog osiguranja odobrava zakonodavna vlast Ruske Federacije. Sastav uprave teritorijalnog fonda CHI odobrava predstavnička vlast teritorija. Predsjednika uprave biraju članovi uprave federalnih (teritorijalnih) fondova obveznog zdravstvenog osiguranja.

Odbor saveznih (teritorijalnih) fondova obveznog zdravstvenog osiguranja predviđa sudjelovanje dva predstavnika osiguravatelja.

Upravni odbor Fonda obveznog zdravstvenog osiguranja djeluje na dobrovoljnoj osnovi. Osigurani članovi odbora fonda sudjeluju u određivanju smjerova razvoja obveznog zdravstvenog osiguranja na području konstitutivnog subjekta Ruske Federacije i nadziru pravilno korištenje sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja.

Jedan od važnih uvjeta socijalne zaštite stanovništva zemlje je pružanje potrebne medicinske skrbi građanima. Zdravstvene usluge koje vam omogućuju pravovremenu medicinsku intervenciju temelje se na zdravstvenom osiguranju. Država svojim građanima i drugim osobama pruža mogućnost obveznog zdravstvenog osiguranja (OZO) s dovoljnim rasponom usluga koje mogu podržati zdravlje ljudi u slučaju osiguranih slučajeva. Dakle, što je obvezno zdravstveno osiguranje (OZO)? Kako su ustavno zaštićena prava građana na besplatnu medicinsku skrb? Što sustav DZZ-a jamči građanima? Na ova i druga pitanja odgovorit ćemo u ovom članku.

Osnove CHI-ja

Obvezno zdravstveno osiguranje je skup mjera za zaštitu zdravlja, pružanje besplatne zdravstvene zaštite u okviru važećeg zakonodavstva, kao i provođenje preventivnih mjera. Osiguranje građanima pruža jednake mogućnosti kada je potrebna liječnička intervencija. Članak 41. Ustava Ruske Federacije jamči svakom građaninu pravo na zdravstvenu zaštitu i besplatnu medicinsku skrb u državnim (općinskim) ustanovama, što se osigurava plaćanjem premija osiguranja, sredstava iz proračuna i drugih primitaka. Pružanje medicinskih usluga provodi se na teret prethodno formiranih sredstava. Ključne zajamčene usluge uključuju:

  • Hitna pomoć (ovo ne uključuje sanitarne i zrakoplovne usluge);
  • Primarno pružanje medicinske zaštite;
  • Terapeutske i preventivne mjere;
  • Specijalizirana pomoć;
  • Pružanje usluga u okviru postojećeg DZZ-a.

Obvezno zdravstveno osiguranje provodi se preko specijaliziranih pravnih organizacija – osiguravajućih društava. Među glavnim zadaćama je pružanje stanovništvu potrebne medicinske skrbi kroz sklapanje ugovora. Osim toga, kroz fondove se plaćaju pružene usluge osiguranim osobama (pacijentima) zdravstvenim ustanovama, zaštita prava stanovništva.

Izvor financiranja zdravstvenog osiguranja

Za provedbu programa pružanja besplatne medicinske skrbi potrebna je značajna financijska osnova. Akumulator sredstava u sustavu CHI je Savezni fond za obvezno medicinsko osiguranje (FOMS). Glavni cilj fonda je pružanje potrebne medicinske i medicinske pomoći svim osobama koje sudjeluju u osiguranju. Financiranje dolazi iz sljedećih izvora:

  • Doprinosi za MZOI poslodavaca za svoje zaposlenike;
  • Primici u obliku fiksnih plaćanja od pojedinačnih poduzetnika i samozaposlenih osoba;
  • Primici iz proračuna konstitutivnih entiteta Ruske Federacije za nezaposlene.

Premije osiguranja kao prihodi od poslodavaca obračunavaju se prema utvrđenim stopama za plaće zaposlenika. Obveznici su većina organizacija i poslodavaca poduzetnika, s izuzetkom nekih predstavnika malog poduzetništva, koji su oslobođeni plaćanja takvih plaćanja.

Prethodno je fond obveznog osiguranja bio podijeljen na federalni i teritorijalni, plaćanja su se morala prenijeti na svaku od ovih struktura. Počevši od 2012. godine, teritorijalni MZOI je ukinut. Trenutačno se isplate vrše samo federalnom MZOI po osnovnoj stopi od 5,1%.

CHI politika

Zajamčena medicinska skrb potvrđuje se prisutnošću politike. Ovaj dokument možete dobiti od društva za zdravstveno osiguranje nakon sklapanja odgovarajućeg ugovora s njim. Izdavanje ovih dokumenata u sustavu MHI provodi se za gotovo sve osobe, uključujući:

  • Građani zemlje;
  • Nezaposleno stanovništvo i osobe mlađe od punoljetnosti;
  • Privremeno ili stalno borave na teritoriju Ruske Federacije;
  • Osobe bez državljanstva;
  • Izbjeglice.

Trajanje police ovisi o statusu osigurane osobe. Za državljane Ruske Federacije i one koji stalno žive na teritoriju zemlje, dokument je otvoren. Za privremene stanovnike, uključujući izbjeglice, politika je ograničena na određeno razdoblje boravka u zemlji.

Odredbe o pravima osiguranih osoba uz postojanje police navedene su u zakonu od 29. studenog 2010. br. 326-FZ „O obveznom medicinskom osiguranju na području Ruske Federacije“. Bez predočenja dokumenta pojedinac može računati samo na hitnu besplatnu medicinsku pomoć. Politika pokriva cijelo područje Ruske Federacije. U slučaju odbijanja zdravstvenih ustanova da pruže besplatne usluge u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja, dopušteno je podnijeti prigovor na mjestu osiguravajućeg društva. Prisutnost CHI politike daje neka prava svojim vlasnicima. Uz pomoć dokumenta postaju dostupne sljedeće vrste medicinske skrbi:

  • Hitne medicinske usluge;
  • Ambulantno liječenje u poliklinikama, uključujući dijagnostičke postupke i klinički pregled, dok besplatno davanje lijekova u ovom slučaju, u pravilu, nije osigurano;
  • Bolničko liječenje, uključujući hitnu hospitalizaciju radi održavanja zdravlja, uključujući tijekom poroda i pogoršanja kroničnih bolesti.

Često medicinska politika pruža priliku za dijagnosticiranje bolesti pomoću posebne opreme. Vlasnik dokumenta, ako je naznačeno, može postati sudionikom rehabilitacijskih, preventivnih i rekreacijskih aktivnosti. Za povlaštene kategorije stanovništva potrebna je polica kojom se potvrđuje pravo na besplatne lijekove. Osim toga, vlasnici dokumenta CHI imaju pravo na rutinsko cijepljenje i podvrgavanje fluorografskom pregledu. Prisutnost police CHI čini osnovne medicinske usluge dostupnima općoj populaciji. Ovaj faktor je posebno važan za siromašne i socijalno nezaštićene osobe.

Kako dobiti OMS policu?

Polica kao dokument koji potvrđuje pravo njenog vlasnika na besplatnu medicinsku skrb mora se nositi sa sobom. Predstavljen je za liječenje u bolnicama, klinikama i službama hitne pomoći.

Policu izdaju osiguravajuća društva u bilo kojoj regiji zemlje. Sam izbor osiguravajućeg društva pravo je svakog građanina i druge osobe. Iako je, u pravilu, rezultat određen teritorijalnom prisutnošću osiguravajućeg društva. Pritom nema bitnih razlika u izboru tvrtki. Raspon pruženih usluga je isti, iako neka osiguravajuća društva imaju pravo privući klijente raznim bonus programima. Da biste dobili policu CHI, osiguravajućim društvima morate dostaviti sljedeće dokumente:

  • Identifikacija;
  • SNILS;
  • Ostali dokumenti, ovisno o statusu osigurane osobe (rodni list, potvrda o prebivalištu i dr.).

Često, prilikom prve prijave, osiguravajuća društva izdaju privremenu policu. Njegova valjanost ograničena je na razdoblje od 1 mjeseca, nakon čega se trenutni dokument zamjenjuje trenutnim uzorkom. Privremena polica ima iste ovlasti kao i stalna. U slučaju gubitka police, promjene imena vlasnika, zamjena se podrazumijeva.

Policu, kao dokument obveznog zdravstvenog osiguranja, najbolje je izraditi unaprijed. U tom slučaju, kada se pojave neočekivani zdravstveni problemi, neće biti birokratskih prepreka u dobivanju medicinske skrbi.

Što uključuje besplatna medicinska skrb?

Besplatna medicinska skrb, na koju mogu računati građani osigurani u sustavu MHI, uključena je u osnovni program. Popis bolesti u vezi s čijom se pojavom nudi pomoć u sustavu HZZ-a prilično je opsežan. Ovo uključuje sljedeće osigurane slučajeve:

  • Trudnoća, porod, njega djeteta;
  • Zarazne i bakterijske bolesti;
  • Bolesti endokrinog sustava;
  • Problemi s probavnim organima;
  • Bolesti ušiju, očiju;
  • Bolesti koje proizlaze iz kromosomskih abnormalnosti;
  • Smanjene imunološke snage tijela;
  • trovanje;
  • Bolesti živčanog sustava;
  • Ostali osigurani slučajevi.

Pravo na besplatnu pomoć regulirano je zakonodavstvom Ruske Federacije, a pomoć uključena u osnovni program (preventivna, posebna, visokotehnološka, ​​hitna pomoć) regulirana je člankom 35. Saveznog zakona od 29. studenog 2010. br. , obvezno zdravstveno osiguranje u Ruskoj Federaciji.

Zaključak

Prava građana na besplatnu medicinsku skrb regulirana su Ustavom Ruske Federacije, prema kojem postoje posebni programi za zaštitu zdravlja stanovništva Rusije. Opći mehanizam DZZ-a zakonski je nametnut određenim osobama da daju doprinose u fond DZZ-a za osiguranje i zaštitu interesa povezanih s troškovima zdravstvene zaštite. Za radno aktivno stanovništvo takve su osobe poslodavci, za nezaposlene - regionalne vlasti.

Građanin s policom CHI zadržava pravo računati na prolazak glavnih vrsta pregleda u okviru posebno dizajniranog programa.

Ako postojeće stanje ugrožava život pacijenta, zdravstvena ustanova preuzima obvezu primiti pacijenta, bez obzira na to postoji li ZZZ ili ne.

Besplatne usluge uz policu obveznog zdravstvenog osiguranja

Popis besplatnih usluga prema politici HZZ-a u 2019. uključuje konzultacije, operacije, pretrage, dijagnostiku itd.

Operacije

Besplatan rad pred našim očima moguće u slučaju:

  • katarakta očne leće;
  • otkrivanje strabizma, uključujući strabizam kod djece;
  • identificirana traumatska deformacija retine;
  • definicije glaukoma;
  • razne anomalije.

Senoplastika prema obveznom zdravstvenom osiguranju propisana je ako je dostupna sljedeće indikacije:

  • problemi s respiratornom funkcijom;
  • nema osjećaja mirisa;
  • uspostavljanje edema sluznice;
  • uporni SARS;
  • abnormalno disanje, hrkanje;
  • prisutnost suhoće u sinusima, stalna bol, itd.

Dostupno besplatno uklanjanje žučni mjehur u prisutnosti kolecistitisa i poremećaja funkcioniranja probavnog trakta.

Može se držati Operacija Marmara(bolest vena reproduktivnog sustava kod muškaraca) uz sljedeće indikacije:

  • varikokela druge i sljedeće faze;
  • nedostatak mogućnosti oplodnje;
  • jaka bol;
  • estetika;
  • promjena skrotalnog tkiva;
  • artroskopija zglobova.

Osim toga, moguća je kirurška intervencija:

  • kod bolesti vena - na venama;
  • u području ginekologije;
  • onkologija, patološke promjene, uključujući pluća.

Ove sorte su daleko od iscrpne. Mora se shvatiti da se estetska kirurgija ne može izvoditi besplatno.

Analize

Uobičajeno je govoriti o besplatnim testovima koji su propisani u svrhu:

  • liječenje i otkrivanje bolesti;
  • prepoznavanje popratnih poremećaja u ljudskom tijelu;
  • sprječavanje bolesti.

Na primjer, specijalist postavlja preliminarnu dijagnozu na temelju simptoma pacijenta. Štoviše, ako se analiza prisutnosti osnovne bolesti provodi besplatno, tada ih za utvrđivanje popratne patologije plaća agent osiguranja.

Ključni medicinski standardi, na temelju kojih će se započeti liječenje lijekovima ili drugim lijekovima, navedeni su u posebno razvijenim osnovnim i dodatnim programima navedenim na službenom portalu Ministarstva zdravstva Rusije.

Među najznačajnijim besplatnim vrstama analiza su sljedeće vrste:

  • krvni test za otkrivanje sifilisa, HIV-a, hepatitisa, tuberkuloze;
  • dijagnostika krvi i plazme za sadržaj glavnih komponenti - crvenih tijela;
  • biokemijska studija krvi i limfe;
  • analiza hormona;
  • biopsija tkiva, histeroskopija;
  • laparoskopija;
  • visokotehnološka analitička dijagnostika posebno tkiva i organa;
  • razmazi kože, slina itd.

Važno: iznimno skupa vrsta istraživanja može se platiti ako postoje sumnje na rijetke autoimune ili genetske bolesti koje su vrlo rijetke (u oko 0,01% situacija).

Dijagnostika

Prema uvjetima ugovora prema polici MHI, moguće je provesti sljedeće vrste besplatne dijagnostike:

  • fluorografija;
  • Ultrazvuk zdjeličnih organa i osobito štitnjače;
  • Ultrazvuk mliječnih žlijezda, pod uvjetom da pacijentova dob ne prelazi 35 godina;
  • mamografija - ako je dob veća od 35 godina;

Potrebno je obratiti pozornost na činjenicu da rok trajanja dobivenih rezultata varira od tri mjeseca do godinu dana.

Zubni

Pacijenti zdravstvene ustanove koji sudjeluju u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja imaju pravo računati na:

  • prijem, konzultacije i pregled;
  • prevencija i liječenje bolesti povezanih s usnom šupljinom;
  • punjenje zuba;
  • kirurške intervencije, uključujući: vađenje zuba, apsces itd.:
  • rendgenska dijagnoza.

Postoje i neka ograničenja za usluge profesionalnih stomatologa. Na primjer, punjenje ne zahtijeva nikakve financijske troškove, pod uvjetom da se koristi standardni cementni mort. Svjetlosna brtva postavlja se isključivo uz plaćanje.

Određene vrste usluga pružaju se samo uz odgovarajuću uputnicu, npr. kirurg može prerezati frenulum jezika samo uz potvrdu ortodonta.

Ostali pregledi

U većini slučajeva sveruski i teritorijalni popisi analiza su sljedeći:

  • testiranje za otkrivanje sifilisa, HIV-a itd .;
  • opća i klinička analiza krvi;
  • ultrazvuk, MRI, CT;
  • rendgen, fluorografija;
  • biopsija;
  • analiza stolice.

Za vašu informaciju: ovisno o regiji prebivališta, detaljan popis medicinskih usluga varira.

Kako primijeniti policu DZO

Da bi se moglo organizirati liječenje, svaki pacijent mora biti raspoređen u određenu zdravstvenu ustanovu. Instalira se:

  • udaljenost;
  • Jednostavnost korištenja;
  • drugi faktori.

Mogućnost učestale promjene poliklinike jednom godišnje.

Bez obzira na to postoji li polica obveznog osiguranja ili ne, svi građani Rusije imaju pravo koristiti usluge hitne pomoći.

Postoje posebno razvijeni standardi koji reguliraju djelatnost ambulante.

Hitna medicinska pomoć preuzima obvezu odgovoriti na primljeni hitni poziv u prvih 20 minuta u slučaju životne opasnosti, i to:

  • nesreća;
  • ozljeda ili ozljeda;
  • pogoršanje bolesti;
  • trovanja, opekline bilo kojeg stupnja itd.

Ako nema opasnosti po život, hitna pomoć stiže u roku od dva sata.

Kako podnijeti prigovor na besplatnu uslugu ako je nema ili je nekvalitetna

U slučaju konfliktnih situacija, na primjer, nepristojnog postupanja ili nedovoljne razine pružene usluge, moguće je podnijeti prigovor:

  • u ime glavnog liječnika poliklinike;
  • Ministarstvu zdravlja;
  • agent osiguranja;
  • u Roszdravnadzoru.

Maksimalni rok za razmatranje pritužbe ne prelazi 30 kalendarskih dana. Na temelju pregleda donosi se odgovarajuća odluka.

U slučaju potrebe, pacijent zadržava pravo promjene liječnika - samo napišite molbu.

Popis novih usluga za 2019

U 2019. godini popis usluga iz police obveznog osiguranja proširen je ugradnjom zglobova donjih i gornjih udova u slučaju očiglednih deformiteta, displazija i ankiloza, uključujući korištenje računalne navigacije.

Dodatno, popis uključuje revaskularizaciju koronarnog miokarda korištenjem angioplastike izravno sa stentiranjem u slučaju ishemije.

Osnovnom programu ZZZ dodaju se dodatne nove metode liječenja iz područja maksilofacijalne kirurgije. Konkretno, građanima će biti dostupna besplatna kirurška intervencija za otklanjanje nedostataka i deformacija uz dodatnu upotrebu materijala u svrhu transplantacije i implantacije, te isključivanje novotvorina.

Prava pacijenata na dobivanje besplatnih usluga prema politici MHI prikazana su u nastavku u videu.